混合表型急性白血病（MPAL）是一种罕见且高度侵袭性的白血病亚型，约占成人急性白血病的2%~5%。相较于急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML），MPAL患者的死亡风险分别高出59%和26%。由于高比例的不良细胞遗传学异常，成人MPAL的治疗选择仍十分有限。对于无法耐受标准化疗或无法接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者，预后较差。此外，多数非费城染色体阳性（Ph+）MPAL患者缺乏可靶向的基因突变，临床治疗中仍存在显著未满足的需求。
维奈克拉（Ven）作为一种BCL-2抑制剂，已在AML治疗中得到广泛应用。然而，其在MPAL中的应用仍以个案报告为主，尤其是在新发T/髓系MPAL中尚无相关记录。近期，河南省肿瘤医院魏旭东教授团队在Frontiers in Oncology发表了一项回顾性研究[1]，分析了4例采用Ven联合去甲基化药物（HMAs）治疗的新发MPAL患者，所有患者均在单疗程治疗后达到完全缓解（CR）。【肿瘤资讯】现将核心内容整理如下，以期为临床提供参考。
病例1：合并新冠感染的T/髓系MPAL，Ven联合阿扎胞苷实现有效诱导缓解
患者为43岁男性，因乏力入院，血常规示白细胞（WBC）94.48×10⁹/L，血红蛋白（HGB）67g/L，血小板（PLT）151×10⁹/L，外周血原始细胞占85%。骨髓穿刺提示增生极度活跃，原始细胞占87.2%，免疫表型显示异常原始细胞占79.83%，表达HLA-DR、CD117等髓系及T系抗原，确诊为T/髓系MPAL。
入院时患者合并新型冠状病毒感染，伴持续高热及严重肺部感染，基础状况较差，无法耐受标准化疗（图1）。2023年7月27日起予VA方案（Ven每日递增至400mg，阿扎胞苷100mg d1~7）诱导治疗。第15天复查骨髓提示原始细胞降至10.5%，多参数流式细胞术（FCM）检测到可测量的微小残留病灶（MRD），其中异常原始细胞占4.9%。治疗期间合并持续高热、重症肺炎及胸腔积液，经积极抗感染及支持治疗后病情控制。
第29天骨髓检查提示CR，MRD阴性，基因检测未发现CEBPA基因突变。首个周期骨髓抑制持续26天。患者后续接受1周期VA方案巩固，并接受全相合亲缘供者allo-HSCT，但移植后2天因毛细血管渗漏综合征导致多器官功能衰竭去世（图2）。
病例2：乳腺癌化疗后继发B/髓系MPAL，Ven联合地西他滨实现安全缓解
患者为51岁女性，有乳腺癌病史，曾接受多周期阿霉素联合环磷酰胺化疗。2024年5月因常规复查入院，血常规示WBC 1.57×10⁹/L，HGB 107g/L，PLT 160×10⁹/L，外周血原始细胞占3%。骨髓穿刺示原始细胞占60%，POX染色53%阳性，PAS染色88%阳性，免疫表型提示异常细胞占52.44%，兼具早期髓系和B淋系特征，确诊为B/髓系MPAL。
因既往多周期化疗史，患者拒绝强化疗，于2024年7月接受VD方案（Ven剂量递增至400mg，地西他滨25mg d1~10）诱导治疗。治疗期间仅出现短暂中性粒细胞减少伴发热，无明显不适。第22天骨髓检查示原始细胞0.6%，MRD示CD19异常表达的早期髓系细胞占0.02%，达到CR，首个周期骨髓抑制持续21天。
患者后续接受1周期VD方案巩固，因经济原因拒绝allo-HSCT，目前仍在规律巩固治疗中，总生存期（OS）已达16个月（图3）。
病例3：BCR::ABL1阳性B/髓系MPAL，三联方案实现分子学完全缓解并维持长期无病生存
患者为40岁女性，因白细胞增多就诊，外周血WBC 24.90×10⁹/L，HGB 127g/L，PLT 211×10⁹/L。外院骨髓示原始细胞占53.5%，入院后复查提示幼稚淋巴细胞占11.6%，原始+幼稚单核细胞占43.3%，免疫表型显示异常幼稚B淋巴细胞及髓系原始细胞分别占22.34%和11.6%，融合基因检测示BCR::ABL1（p190）阳性（18.88%），确诊为BCR::ABL1阳性B/髓系MPAL。
2023年9月起予奥雷巴替尼联合VA方案（Ven剂量同前，阿扎胞苷100mg d1~7，奥雷巴替尼40mg隔日口服）。治疗14天骨髓未见原始细胞，MRD示异常原始细胞0.25%，BCR::ABL1（p190）占6.85%；治疗28天BCR::ABL1（p190）降至3.39%，单疗程后达CR，MRD阴性且融合基因转阴，实现完全分子学缓解。
患者后续接受全相合亲缘供者allo-HSCT，目前移植后1年余，仍维持MRD阴性CR状态，OS已达25个月（图4）。
病例4：高龄B/髓系MPAL，个体化Ven联合方案实现持续缓解超12个月
患者为80岁男性，因全血细胞减少伴发热入院，血常规示WBC 1.99×10⁹/L，HGB 37g/L，PLT 6×10⁹/L，外周血原始细胞占45%。骨髓检查示原始细胞占78.4%，免疫表型提示髓系原始/幼稚细胞约占51.4%，幼稚B细胞前体占22.6%，伴TET2基因突变，确诊为B/髓系MPAL。
因高龄及家属拒绝化疗，于2024年8月起予个体化VA方案（Ven100mg d1~21，阿扎胞苷0.1g d1~5）诱导治疗。第16天骨髓示原始细胞17.2%，MRD示髓系原始/幼稚细胞2.4%、幼稚B细胞前体0.3%。首个周期骨髓抑制持续36天，为4例患者中最长，期间予抗感染及成分血输注支持。
2024年10月骨髓检查示原始细胞0.5%，造血恢复，达到CR。2024年11月复查MRD阴性。目前患者一般状况良好，已维持CR超12个月，并规律接受VA方案巩固治疗（Ven疗程缩短至10~14天）（图5）。
总结
该研究系统报告Ven联合HMAs在新发MPAL中的应用，纳入的4例患者涵盖T/髓系、B/髓系（含BCR::ABL1阳性）亚型，且均因合并新冠感染、既往化疗史或高龄等原因无法耐受标准化疗。所有患者在接受Ven联合阿扎胞苷/地西他滨（部分联合TKI）方案后，均于单疗程内达到CR，展现出较高的缓解率。
安全性方面，主要不良反应为骨髓抑制（中位持续26天，范围7~36天），病例1和病例4在骨髓抑制期合并感染，经积极治疗后控制；病例2和病例3耐受良好，未见严重不良事件。相较于传统强化疗方案，Ven联合HMAs展现出较好的安全性特征。尤其是病例4，通过个体化疗程调整，实现长期缓解，提示该方案在老年或脆弱人群中亦具可行性。
既往MPAL治疗多借鉴ALL或AML方案，虽ALL样诱导方案缓解率较高，但复发风险高，长期生存率低；混合方案则因毒性叠加而预后更差。维奈克拉作为BCL-2抑制剂，在AML和ALL中均显示出良好活性，其与HMAs的协同作用为MPAL治疗提供了新思路。该研究进一步验证了该组合在MPAL中的有效性，包括此前未见报道的新发T/髓系MPAL。
未来应开展更多前瞻性研究，以明确该方案的最佳用药剂量、疗程安排，及其与allo-HSCT、其他靶向药物的联合策略，进一步优化MPAL治疗体系，改善患者预后。
关于维奈克拉联合去甲基化药物治疗新发混合表型急性白血病（MPAL）的临床应用，下列哪项叙述最正确？
A.该方案仅适用于B/髓系MPAL，对T/髓系MPAL无治疗效果
B.合并BCR::ABL1阳性的MPAL患者，需联合酪氨酸激酶抑制剂才能实现完全缓解
C.对于高龄MPAL患者，可通过缩短维奈克拉疗程实现疗效与耐受性的平衡D.该方案治疗后骨髓抑制持续时间均超30天，且易引发无法控制的严重感染
上一期《【寻根溯源】腮腺肿胀背后的“伪装者”——套细胞淋巴瘤病例分享》的答案为C。
[1] Mi R, Guo S, Yang W, et al. Case Report: Venetoclax combined with hypomethylating agents for the treatment of newly diagnosed with mixed-phenotype acute leukemia and a literature review[J]. Front Oncol, 2025,15:1693061.
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