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破解致密型乳腺筛查困境：J-START十余年随访确立“钼靶联合超声”的远期临床获益

02月27日

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌筛查领域，乳腺X线摄影（钼靶）是目前唯一被证实可实质性降低乳腺癌死亡率的影像学手段。然而，这一标准检测手段在特定人群中却存在显著局限性。40-49岁女性，尤其是乳腺癌发病率较高的亚洲女性群体，乳腺腺体多呈致密型。在X线影像下，致密的腺体组织与早期肿瘤病灶均表现为高密度的白色影，极易造成漏诊。为探究在钼靶基础上联合超声筛查的有效性，日本开展了具有开创性意义的抗癌战略随机对照试验（J-START）。该研究历时十余载，分别于2016年和2026年两度登上国际顶级医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）。从十年前首次证实钼靶联合超声可显著提高乳腺癌早期检出率，到十年后进一步确证这一联合筛查模式能切实降低晚期乳腺癌发病率，J-START形成的严谨证据链，为全球乳腺癌筛查提供了关键的循证依据。

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研究背景

2016年之前，尽管临床医生已在实践中意识到超声对致密型乳腺具有补充诊断价值，但由于缺乏大型随机对照试验（RCT）的最高级别证据，全球主流乳腺癌筛查指南出于审慎原则未将超声纳入常规初筛推荐范畴。

2016年，J-START公布初筛结果，在医学界引发强烈反响。该研究纳入近7.3万名40-49岁女性，证实钼靶基础上联合超声筛查可将筛查敏感性从77.0%大幅提升至91.1%。不仅检出更多早期（0期和Ⅰ期）乳腺癌，还使两次常规筛查间期确诊的间期癌发生率降低50%。这一强有力的证据迅速推动亚洲多国调整筛查策略，钼靶联合超声逐渐成为临床实践中的重要选择。

然而，但在肿瘤筛查领域，单纯提高早期检出率并不足以完全说服公共卫生决策者。评估一项筛查策略是否真正成功的核心乃至终极指标，始终是能否降低疾病特异性死亡率。同时，高检出率也引发了学术界对过度诊断的担忧：超声精准发现的微小结节和极早期肿瘤，究竟是具有致命风险的病灶，还是生长极其缓慢、终身不会威胁患者生命的惰性癌肿瘤？要厘清这一疑问，最直接的证据是观察长期死亡率变化。但乳腺癌总体预后较好，观察死亡率通常需要20年以上的长期随访。因此，“晚期乳腺癌累积发病率”被视为验证筛查远期生存获益的最优替代终点。只有当早期检出真正转化为远期晚期癌症发病率的下降，超声筛查的临床净获益才能得到充分证实——这也是J-START团队开展十年长期随访的核心原因。

研究方法

为解答上述核心争议，2026年发表的J-START研究针对预设次要终点（晚期乳腺癌累积发病率）开展了详尽的追踪分析。研究沿用最初随机入组的72,661名40-49岁无症状女性，所有受试者均无乳腺癌或其他恶性肿瘤病史，且预期寿命超过5年。受试者按1:1比例随机分配至干预组（钼靶联合超声筛查，36,723人）和对照组（单纯钼靶筛查，35,938人）。完成试验方案规定的2年内两次筛查后，受试者转入常规公共卫生随访体系。研究团队通过定期发放随访问卷、收集筛查机构报告，并与地区癌症登记系统、国家生命统计数据库进行深度数据核对，实现了高质量的长期随访，中位随访时间长达11.4年（截至2024年10月）。

研究核心观察终点为首次确诊的晚期乳腺癌（依据TNM分期定义为Ⅱ期及以上，即合并淋巴结转移或肿瘤直径达T2及以上）。统计分析遵循改良意向性治疗（ITT）原则，采用Kaplan-Meier法构建时间-事件曲线，并引入限制平均生存时间（RMST）作为量化群体获益的直观指标。

研究结果

1.晚期乳腺癌发生风险显著降低

随访期间，干预组共确诊乳腺癌894例，其中晚期乳腺癌234例（占比26%）；对照组共确诊乳腺癌843例，其中晚期乳腺癌277例（占比33%）。Cox回归分析证实，联合超声筛查使受试者晚期乳腺癌发病风险显著降低17%（风险比 HR=0.83，95.6% CI 0.70-0.98；P=0.026）。

2. 累积发病率曲线的动态分离特征

Kaplan-Meier曲线显示，筛查结束后前4年（48个月），两组晚期乳腺癌累积发病率几乎完全重合；而在第4-8年（48-96个月），两条曲线出现显著分离——对照组晚期乳腺癌发病率呈明显上升趋势，干预组增幅则显著放缓（该时间段HR值降至0.67）；直至第8年后，两组新增晚期乳腺癌病例数才恢复至基本相当的水平（图1）。

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图1 晚期乳腺癌累计发病率的Kaplan–Meier曲线

3. 总体发病率保持稳定

两组乳腺癌总体累积发病率无统计学差异（HR 1.02，P=0.65），这表明联合超声筛查并未增加乳腺癌总体诊断数，而是切实改变了癌症确诊时的分期组成。

4. 基于RMST的群体获益量化

RMST分析显示，干预组无晚期乳腺癌事件生存时间较对照组延长0.18个月（P=0.045）。

讨论

作为全球首个通过大型RCT证实联合超声可显著降低晚期乳腺癌累积发病率的研究，2026年J-START长期随访结果具有不可替代的学术价值，为未来筛查指南修订提供了核心逻辑支撑：

从疾病自然病程驳斥“过度诊断”争议
随访数据中48年的发病率曲线分离这一现象，清晰揭示了肿瘤的自然生长规律：对照组因单纯钼靶筛查漏诊的极早期癌症，并非停止进展的惰性肿瘤；经过48年的隐匿进展，这些病灶最终发展为难以治疗的晚期乳腺癌。而干预组女性得益于超声的早期检出，提前切除潜在病灶，成功规避了远期晚期癌变风险——这充分证实超声介导的早期检出具有真实的生存获益价值。
验证“晚期发病率”作为远期生存替代终点的可靠性
在数十年死亡率随访结果公布前，医学界亟需可靠指标评估筛查方案的价值。该研究通过高质量RCT数据证实，前期癌症分期前移可切实转化为远期晚期癌症发生率下降，为“晚期发病率”作为预测死亡率下降的替代终点提供了关键证据支撑。
获益-风险权衡下的筛查策略优化
结合2016年初筛数据可知，超声的引入虽提升了筛查敏感性，但也伴随特异性轻度下降，不可避免地增加了假阳性结果和穿刺活检比例。但2026年长期真实世界数据证实，相较于17%的晚期乳腺癌发病风险降低，初筛阶段适度增加的穿刺操作代价，具有充分的合理性与必要性。

小结

医学探索的求真之路，往往需要以十年为尺度的长期坚守。2016年，J-START初筛结果证实了钼靶联合超声在致密型乳腺筛查中优异的早期病灶检出能力；2026年，其长期随访结果进一步确证，这种早期检出可切实转化为阻断晚期癌症发生的治疗前移能力。因此，对于40-49岁女性群体而言，钼靶联合超声不再是探索性的辅助筛查方案，而是经过时间与数据验证、能够切实改善患者远期预后的标准化筛查策略。这一成果，必将为全球乳腺癌筛查指南的更新与完善奠定坚实的循证基础。

参考文献

1. Ohuchi N, Suzuki A, Sobue T, et al. Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10016):341-348.Harada-Shoji N, Suzuki A, Ishida T, et al. Cumulative incidence of advanced breast cancer in women aged 40-49 years in the Japan Strategic Anti-cancer Randomised Trial (J-START) of adjunctive ultrasonography: a prespecified secondary analysis. Lancet. 2026;407(10530):784-793.

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-slb

02月27日

陈州华

湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科

J-START十余年随访确立“钼靶联合超声”的远期临床获益