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循证有例｜14年缓解后再起波澜！警惕“肾上腺增厚”背后的乳腺癌转移

02月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肾上腺转移在乳腺癌中并不常见，仅占肾上腺肿瘤的不足 2%，且多在原发肿瘤诊治阶段被发现，缓解十余年后以“肾上腺增厚”为首发表现的双侧转移更为罕见。这类非特异性影像学表现常因缺乏典型肿块易被忽视，延误诊断。

本文通过一例乳腺癌术后缓解 14 年并发双侧肾上腺转移的病例，梳理其从“偶然发现”到“确诊转移”的诊疗全过程，结合文献探讨肾上腺转移的临床特点、诊断难点及治疗策略。

病例介绍

患者，女，64 岁，因“腹部隐痛2个月”就诊。

既往乳腺癌诊疗史

2011 年确诊左乳浸润性小叶腺癌（T2N1Mx），免疫组化示ER阳性、PR阳性， HER2阴性；
行左乳切除术+多西他赛联合环磷酰胺化疗+放疗，术后予内分泌治疗 4 年（初始他莫昔芬治疗 6个月，后改为戈舍瑞林+芳香化酶抑制剂，2014 年停用戈舍瑞林，2016 年自行停用芳香化酶抑制剂）；
术后规律随访近 14 年，无明确复发迹象。

现病史与体格检查

症状：腹部隐痛呈“酸痛感”，无肾上腺激素分泌异常相关症状（如库欣综合征表现、高血压、乏力、体重骤降等），偶有晨起恶心，既往有骨量减少病史；
体格检查：生命体征平稳，无库欣综合征、高雄激素血症相关体征，腹部无压痛、反跳痛，未触及肿块。

初始辅助检查

腹部增强 CT（图 1B）：偶然发现左侧肾上腺弥漫性增厚（形态仍保留肾上腺轮廓），与 5 年前 CT（图 1A，肾上腺形态正常）对比为新发异常；

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图1 腹部增强 CT

激素检查：血浆甲氧基肾上腺素、过夜 1mg 地塞米松抑制试验、醛固酮/肾素比值均正常，排除肾上腺激素分泌异常。

诊疗经过

动态影像学监测与病情进展

首次随访（5-6个月后）：腹部增强 CT 示右侧肾上腺外侧肢新发增厚，左侧肾上腺下极出现 0.9cm 结节，左侧病灶平扫 CT 值 36HU，绝对洗脱率 48%，相对洗脱率 21%。

再次随访（3个月后）：双侧肾上腺结节进一步增大，右侧可见两个优势结节（分别 1.1cm、1.0cm），平扫 CT 值分别为 34HU、52HU，绝对洗脱率均约 65%；左侧结节大小稳定（图 2A）。

PET-CT（图 2B）：双侧肾上腺增厚及结节区呈明显 FDG 高摄取（左侧 SUVmax 8.29，右侧 SUVmax 11.9），高于肝脏背景摄取（SUVmax 3.39），伴腹主动脉旁 8mm 淋巴结高摄取。

图片8.png

图2 随访腹部CT示双侧肾上腺结节样增大进展，PET/CT示FDG摄取增高

激素复查与病理确诊

激素复查：促肾上腺皮质激素（ACTH）升高（97pg/mL，参考值 15-66pg/mL），脱氢表雄酮 sulfate（DHEA-S）降低（31μg/dL，参考值 35-380μg/dL），促肾上腺皮质激素兴奋试验（CST）60 分钟皮质醇 13.7μg/dL（＜15.4μg/dL），确诊原发性肾上腺皮质功能不全。

病理活检：经血管内超声引导下经静脉肾上腺及腹主动脉旁淋巴结活检，病理示腺癌（ER+/PR+/HER2-），免疫组化 GATA3、CK7 阳性，符合乳腺癌转移。

治疗与随访

替代治疗：予氢化可的松替代治疗（晨起 15mg + 晚间 5mg），无需盐皮质激素替代。

肿瘤治疗：启动瑞波西利联合来曲唑的靶向+内分泌治疗。

疗效与预后：治疗 2 周后出现严重中性粒细胞减少，暂停 1 周期后减量恢复治疗；目前仍在随访中，预后较差，治愈可能性低。

讨论

疾病特点与罕见性

发病特征：肾上腺转移占乳腺癌远处转移的比例极低，仅约 2%，且多为单侧转移；本例为术后 14 年双侧转移，属于极晚期复发，推测与肿瘤细胞“休眠机制”相关，受未知因素激活后增殖形成转移灶。

影像学特征：“肾上腺增厚”指肾上腺体积增大但保留原有形态，无离散性肿块，不同于典型肾上腺偶发瘤（＞1cm 肿块），这类表现多为良性，但在恶性肿瘤病史患者中需警惕早期转移；恶性肾上腺病变的关键影像学提示包括：平扫 CT 值＞10HU、FDG 高摄取，本例双侧病灶均符合上述特征。

鉴别诊断核心

需排除嗜铬细胞瘤（影像学可表现为高 FDG 摄取，需通过激素检查排除，避免活检诱发危象）；
需与原发性肾上腺淋巴瘤、肾上腺结核/组织胞浆菌病鉴别（均可能表现为双侧肾上腺增大 + FDG 高摄取，需结合病理及病史排除）；
洗脱率的局限性：传统认为恶性肾上腺病变绝对洗脱率＜60%，但本例病灶洗脱率＞60% 仍为恶性，提示洗脱率单独应用可靠性有限，需结合病史、FDG 摄取等综合判断。

确诊关键：对于恶性肿瘤病史患者，新发肾上腺增厚/结节需动态监测，若出现进展性增大、FDG 高摄取，需及时活检明确病理，同时需完善激素检查评估肾上腺功能。

治疗策略

功能替代治疗：合并原发性肾上腺皮质功能不全时，需优先予糖皮质激素替代（如氢化可的松），维持肾上腺功能稳定。

肿瘤治疗：遵循晚期激素受体阳性乳腺癌治疗原则，采用 CDK4/6 抑制剂联合芳香化酶抑制剂的靶向 + 内分泌治疗方案，本例因出现骨髓抑制需剂量调整。

预后特征：乳腺癌肾上腺转移整体预后较差，尤其极晚期复发患者，治疗目标以控制病情、延长生存期为主。

小结

乳腺癌术后长期缓解患者出现“肾上腺增厚”这一非特异性影像学表现时，需高度警惕转移可能，即使无典型肿块也不能忽视。诊断需结合动态影像学监测（关注病灶大小、CT 值、FDG 摄取变化）、激素检查（排除功能异常及嗜铬细胞瘤）及病理活检。治疗需兼顾肾上腺功能替代与肿瘤系统性治疗。本例提示，乳腺癌患者的复发风险可持续数十年，对长期幸存者的新发影像学异常需保持警惕，个体化评估是优化预后的核心。

参考文献

Martinez-Cruz M, Sharma S, Kannuswamy R, et al. Bilateral Adrenal Metastases From Breast Cancer 14 Years After Remission: Diagnostic Value of “Adrenal Thickening”. JCEM Case Reports. 2026;4(2):luaf258.

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-slb