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ctDNA指导结直肠癌辅助治疗：前景与挑战并存

02月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2026年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）已于美国旧金山圆满召开，循环肿瘤DNA（ctDNA）指导的辅助治疗策略成为大会焦点议题之一。威斯康星大学麦迪逊分校Carbone癌症中心Dustin A. Deming教授以“ctDNA指导结直肠癌辅助治疗”为题发表专题报告，系统梳理了该领域最新临床研究进展，并结合其团队的原创性研究数据，对ctDNA检测在临床实践中的应用价值与局限性进行了深入剖析。在精准医学理念日益深入人心的今天，如何将这一新兴生物标志物转化为切实可行的临床决策工具，Deming教授的报告为我们提供了重要的循证视角与理性思考。

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ctDNA检测的现状定位：预后标志物角色确立，临床决策指导证据仍待完善

Deming教授首先以一例典型临床场景引入主题：一位55岁女性肠癌患者在接受乙状结肠切除术后，病理分期为T3N2M0，影像学检查未见转移证据，患者主动询问是否应进行ctDNA分子残留病灶（MRD）检测。这一情境在临床实践中极为常见，也正是ctDNA检测争议的核心所在。

回顾既往研究，ctDNA检测展现出令人瞩目的预后价值。观察性GALAXY队列研究显示，MRD阴性的III期患者的预后（DFS）显著优于MRD阳性患者。然而，Deming教授强调，这些研究绝大多数为回顾性或观察性设计，这一方法学局限制约了其向临床实践转化的能力。正因如此，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确指出，尽管ctDNA是一项预后标志物，但目前尚无充分证据支持其常规临床应用，不推荐基于ctDNA结果进行治疗降阶梯或升阶梯决策，鼓励患者参与相关临床试验。

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半数MRD阳性患者已有可检测转移灶：挑战“预警窗口期”假设

Deming教授随后分享了其研究团队开展的一项重要研究。该研究纳入192例术后MRD阳性病例，旨在回答一个关键问题：MRD阳性时，患者是否已存在影像学可检测的转移灶？研究结果令人意外——约半数MRD阳性患者在检测时已可在影像学上发现转移病灶，这一发现挑战了既往认为ctDNA可提供数月“预警窗口期”的假设。

进一步分析显示，不同分期患者的影像学阳性率存在差异，I-III期患者约为40%，而IV期患者高达60%，且ctDNA水平越高，影像学检出阳性转移的概率越大。这一发现具有重要的临床指导意义：对于ctDNA阳性但CT未见明显病灶的患者，临床医生应考虑进一步行MRI或PET检查以排除隐匿性转移。

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DYNAMIC III升阶梯队列：强化治疗未改善MRD阳性患者的DFS

针对MRD阳性且影像学阴性患者能否通过治疗升阶梯获益这一问题，Deming教授详细解读了2025年ASCO年会报告的DYNAMIC III研究升阶梯队列结果。该研究纳入R0切除的III期结肠癌患者，采用Tumor-Informed ctDNA检测技术，患者按1:1比例随机分配至ctDNA指导治疗组或标准治疗组。ctDNA阳性患者在ctDNA指导治疗组接受升阶梯治疗。然而随访结果显示，标准治疗组的24个月无复发生存（RFS）率为61%，而ctDNA指导升阶梯组仅为52%（HR 1.11，P=0.57），未能证明升阶梯策略可改善患者的预后。

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Deming教授指出，该结果的解读需考虑多重因素：研究样本量相对有限，ctDNA指导组中N2期和伴肿瘤沉积的患者比例更高，许多患者ctDNA水平极高（这与其团队研究发现的高ctDNA水平与可检测转移相关的结论相呼应），且仅半数患者实际升阶梯至FOLFOXIRI方案，此外，主治医师对标准治疗方案的选择偏好可能对结果产生潜在影响。

DYNAMIC III降阶梯队列：3年RFS率未达非劣效标准，临床风险分层至关重要

降阶梯策略同样是ctDNA临床应用的重要方向。DYNAMIC III研究的ctDNA阴性队列于2025年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会公布结果。该队列中约1/3的患者具有临床高危特征（如T4或N2期），10%为错配修复缺陷（dMMR）肿瘤。值得注意的是，降阶梯的实际执行程度有限——仅7%的患者未接受任何化疗，35%的患者仍接受了含奥沙利铂的方案。结果显示，3年RFS率方面，标准治疗组为88.1%，ctDNA指导降阶梯组为85.3%，依据预设的统计学分析计划，ctDNA指导策略未能达到相对于标准治疗的非劣效性标准（绝对差异需达到8%，本研究仅为2.8%）。

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进一步分析揭示了临床风险分层的重要性：对于临床低危患者（T1-3N1期），两组疗效相当，3年RFS率均超过90%（93.2% vs 91%，绝对差异2.2%）；而在约占研究人群1/3的临床高危患者（T4和/或N2）中，标准治疗组与ctDNA指导降阶梯组之间的疗效差距明显扩大（78.6% vs 72.8%，绝对差异5.8%）。

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未来方向：技术迭代、改进临床风险分层、前瞻性研究、新型疗法

展望未来发展，Deming教授坦言，面对今年涌现的大量研究数据，如何准确解读和应用这些信息确实令人困惑，但他认为仍有几条清晰的前进路径。

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首先，超敏感MRD检测技术的开发至关重要。DYNAMIC III研究采用的靶向Panel检测技术，敏感度可能尚有提升空间。超敏感检测技术可能是ctDNA在辅助治疗领域应用的关键突破口，那些ctDNA水平极低、仅能被超敏感检测识别的患者，恰恰可能是最有可能从治疗升阶梯中获益的人群。

其次，DYNAMIC III研究数据已清楚地表明临床风险分层确实重要，但如何将临床风险与MRD检测进行最优整合仍需更多研究数据支持。这种整合可以基于传统临床病理特征，正如DYNAMIC III研究所采用的方法，但也可以探索其他新兴手段，包括数字化人工智能（AI）病理组学分析和转录组复发特征标签等创新技术。

第三，正在美国和加拿大积极开展的CIRCULATE NA研究有望为该领域提供更为确切的循证依据。该研究同时探索了ctDNA指导的肠癌患者（IIB/C和III期结肠癌、R0切除术后、MSS/pMMR）升阶梯和降阶梯策略：ctDNA阴性患者被随机分配至标准FOLFOX/CAPOX组或观察加序贯ctDNA监测组；ctDNA阳性患者则被随机分配至标准FOLFOX/CAPOX组或改良FOLFIRINOX组。Deming教授表示，该研究目前正在积极入组中，他鼓励同道们继续推动患者入组，因为这项研究对于明确回答上述两个核心问题具有决定性意义。

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此外，Deming教授特别向在场的制药企业代表呼吁，应关注MRD阳性这一特殊人群作为新药研发平台的巨大潜力。他指出，当前肿瘤学领域涌现出众多令人振奋的创新药物，其中一些药物的作用机制可能与FOLFIRINOX完全不同，在这一微小残留病灶的特定临床场景中或许能够发挥独特价值。

小结

总结而言，Deming教授强调了三点关键信息：ctDNA指导辅助治疗虽然前景广阔，但目前尚非标准治疗方案；对于术后ctDNA阳性的患者，临床医生应当警惕其是否已存在转移性疾病——在他个人的临床实践中，如果患者ctDNA检测阳性但CT扫描未见明显病灶，他会考虑进一步行MRI或PET检查；最后，他期待正在进行的前瞻性随机对照试验（RCT）能够提供确切结论，也期待针对这一特殊人群的创新药物研发能够取得突破性进展。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-Marie