回顾食管癌治疗的发展历程，外科始终处在风暴中心。我们既是治疗链条中侵袭性最强的一环，也是最早直面并发症、功能损伤和长期生活质量问题的群体。正因如此，外科医生对“疗效”二字的理解，从来不仅仅是生存曲线的延长，更包含患者是否还能吞咽、进食、回归正常生活。2025年是食管癌治疗格局发生微妙而深刻变化的一年。这一年，并没有出现“颠覆一切”的单一突破，却集中涌现出一批足以改变临床思维方式的重要研究：有的重新审视手术在治疗路径中的“必要性”，有的重新排列多学科治疗的优先顺序。接下来，将围绕2025年食管癌治疗的几个关键“大事件”展开讨论。
一、食管腺癌围术期治疗变化：ESOPEC（NEJM 2025，欧洲）
研究一句话结论
在可切除食管/胃食管结合部腺癌中，围手术期FLOT化疗较CROSS术前放化疗带来更好的总生存获益。
我们应该如何理解这个研究
1. 这项研究真正改变的不是“放疗有没有用”，而是“系统治疗强度与可完成度”在腺癌中的权重：围术期化疗的获益来自全程的全身控制，而不是单纯术前降期。
2. 临床上最容易被忽略的变量是“完成率”。围手术期策略的优势，依赖于术后能否顺利完成后半程化疗；若真实世界完成率明显下降，获益幅度可能被稀释。
3. 对“边界可切除（T3br）”的病例，CROSS仍可能有价值。ESOPEC更像是把腺癌从“默认CROSS”拉回到“首先问：我能不能把系统治疗做足”。
对未来研究的启示
1. 更精细的分层RCT：在“边界可切除（T3br）”亚组中比较FLOT、CROSS、以及“围手术期化疗+选择性放疗/强化局部控制”的混合策略。
2. 把“治疗完成率”作为关键质量指标：围手术期路径需要营养、并发症管理与肿瘤内科协同的体系化提升。
3. 免疫时代的再设计：FLOT叠加免疫（或ADC药物）是否能进一步提高pCR与远处控制？应同时把“毒性-完成率-生存”放在一个闭环终点体系里。
二、食管癌器官保留里程碑：SANO（Lancet Oncology 2025，荷兰）
研究一句话结论
在接受新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR）的食管癌患者中，“主动监测（active surveillance）”在2年OS不劣于常规手术，为“可选择不切除食管”的策略提供了高等级的循证支撑。
我们应该如何理解这个研究
1.SANO的价值不是“不做手术”，而是把食管癌带入“反应导向治疗”（response-adapted therapy）：先用强有力的新辅助治疗筛选出对放化疗敏感的人群，再决定是否进入手术。
2. 核心风险在于cCR评估的假阴性：内镜活检、EUS、PET/CT、MRI等工具各有盲区。所谓器官保留，本质上是用“高密度随访+挽救手术”换取功能获益。
3. 要回答“能不能推广”，必须问两个更具体的问题：①复发后挽救手术的R0率与并发症是否可接受？②长期吞咽功能/营养/生活质量的净获益有多大？
4. 对高容量外科中心而言，主动监测策略反而提高了体系要求：需要一个能长期运行的“评估-随访-挽救手术”流程。
对未来研究的启示
1. 建立并验证“中国版cCR评估与随访标准”：包括活检方案（bite-on-bite等）、影像学评估体系、随访频率与触发挽救手术的阈值。
2. 把“器官保留”从单一策略发展为“分层策略”：例如结合ctDNA/MRD、影像组学、免疫微环境指标，区分“真cCR”与“伪cCR”。
3. 未来RCT应把功能终点写进主要终点体系：吞咽功能、营养指标、住院天数、长期再介入率，与生存共同构成复合终点。
三、不可切除局部晚期治疗新策略：EPOC1802（Nature Cancer 2025，日本）
研究一句话结论
在不可切除局部晚期ESCC（T4b）中，根治性放化疗（dCRT）后序贯1年阿替利珠单抗显示出较高的临床完全缓解率（cCR），为“dCRT后免疫巩固/维持”提供了依据。
我们应该如何理解这个研究
1. 这个单臂II期研究必须面对的一个疑问：该人群高度异质，cCR率升高是否一定转化为长期OS获益？尤其当远处微转移出现时，局部CR并不等同于治愈。
2. 免疫治疗的最佳时序仍不清晰：dCRT后“立刻序贯”与“同步联合”各有免疫学依据，但毒性（尤其肺炎/食管瘘风险）与耐受性可能决定真实可行性。
3. 关键的是：谁需要巩固？谁可以减量？如果缺乏MRD/ctDNA等动态分层，巩固治疗可能既带来获益也带来过度治疗的风险。
对未来研究的启示
1. 推进随机验证：以OS/无进展生存（PFS）和局部控制为核心终点，结合毒性与生活质量，确认“序贯免疫”是否成为新标准。
2. 引入“动态分层”：ctDNA/MRD阴性者可探索缩短疗程或观察；MRD阳性者探索强化（双免/ADC）治疗。
3. 要特别关注并发症：瘘、狭窄、肺炎、营养不良与感染，这些决定了方案能否真正落地。
四、晚期治疗新火力：BL-B01D1（Nature Medicine 2025，中国）
研究一句话结论
在既往接受过治疗的转移性ESCC患者中，EGFR-HER3双抗ADC（BL-B01D1）在I期队列中显示出“高于传统化疗二/三线预期”的缓解信号与可管理的安全性，提示ADC可能成为ESCC后线治疗的重要新支柱。
我们应该如何理解这个研究
1. ADC的意义在于“把化疗更精准地送到肿瘤细胞”，但ESCC的营养不良与黏膜脆弱使其对毒性更敏感：因此任何“有效”必须同时通过“可耐受”这一道门。
2. I期结果的最大缺陷是“选择偏倚”：入组人群、既往治疗线数、器官功能状态都会影响ORR。真正能否改变实践，要看随机对照的结果。
对未来研究的启示
1. 以“对照标准二线方案”的随机研究验证：把PFS/OS与生活质量一起纳入评价。
2. 探索ADC联合免疫的生物学协同（免疫原性细胞死亡、抗原释放等），但要设置严格的毒性监测与管理路径。
3. 建立可靠的标志物策略：EGFR/HER3表达、肿瘤负荷、ctDNA动态、炎症指标等，用来决定“用不用、何时用、用多久”。
五、免疫治疗的分子预测：NOTCH1（JCO 2025，中国）
研究一句话结论
基于RATIONALE-302的生物标志物分析提示：NOTCH1突变患者在替雷利珠单抗相对化疗的生存获益可能更大。
我们应该如何理解这个研究
1. 这个研究的重要性在于：ESCC免疫治疗正在从“PD-L1一把尺”走向“分子+免疫微环境”的多维分层。
2. 回顾性/探索性分析常见的风险包括：样本量不足、检测平台差异、亚组多重比较、以及突变与其他预后因素的混杂因素。
3. 临床上不能贸然把NOTCH1当作“用药开关”，该结论仍需前瞻性验证。
对未来研究的启示
1. 开展前瞻性包含生物标志物的研究：在RCT中预先定义NOTCH1分析与阈值，避免事后探索导致的偏差。
2. 推动“动态标志物”成为主角：ctDNA清除、MRD复阳、以及治疗中免疫微环境变化，往往比基线单点指标更能指导决策。
3. 面向真实世界的目标：让标志物不仅“统计学显著”，还要“可检测、可解释、可重复”。
六、微创手术的高级别证据：JCOG1409（Lancet Gastroenterol Hepatol 2025，日本）
研究一句话结论
JCOG1409（MONET）III 期研究的结果：在严格质量控制条件下，胸腔镜食管切除在总体生存方面不劣于开胸手术，确立了微创食管癌手术的肿瘤学安全性。
我们应该如何理解这个研究
1. 这个研究的重要性在于：它是少见的、以“总体生存（OS）”为主要终点，直接比较两种手术方式的随机 III 期研究。
2. 该研究建立在高度中心化、严格质量控制的基础之上，参与中心均具备成熟的学习曲线与统一的淋巴结清扫标准。
3. 该研究同时提示一个更深层的问题：手术方式本身，可能并不是决定长期生存的唯一变量。真正影响 OS 的，往往是：并发症发生率（尤其肺部并发症、喉返神经损伤）；是否影响术后辅助或序贯治疗的完成；以及外科质量是否与多学科治疗形成良性衔接。
4. JCOG1409 证明了微创食管切除“可以不差”，也提醒我们：真正决定结局的，从来不是切口大小，而是外科质量与整体治疗策略是否匹配。
对未来研究的启示
1. 未来外科RCT不应再满足于比较“创伤大小”，而应持续聚焦：总体生存（OS），无病生存（DFS），与长期生活质量相关的功能终点。
2. 下一阶段的关键问题不再是：胸腔镜 vs 开胸。而是：机器人是否在特定亚组（肥胖、上段肿瘤）中具备优势？纵隔镜手术是否在特定人群中具有优势？
3. 在免疫治疗不断前移的背景下，外科并发症可能通过影响后续治疗完成率，间接决定长期生存。
七、围术期ctDNA/MRD：动态风险分层真正“临床可用化”（Cell Reports Medicine 2025,中国；Nature Communication 2025, 法国）
研究一句话结论
在接受新辅助放化疗并行手术切除的局部晚期食管鳞癌患者中，术后早期 ctDNA（MRD）阳性提示极高的复发风险，并且这部分患者可能从术后辅助免疫治疗中获得更明确的生存获益。
我们应该如何理解这个研究
1. 该研究提出一个重要假设：分子残留病灶（MRD）状态，可能比传统病理反应或影像评估，更贴近真实的系统性肿瘤负荷。
2. 目前的数据表明：ctDNA 阳性患者预后差；但“辅助免疫是否真正改变了结局”，仍存在非随机分配、选择偏倚等问题。
3. 该研究真正推动的，是食管癌治疗逻辑从“以 TNM/病理为中心”，向“分子残留 + 动态评估”转变，而不是立刻用 ctDNA 作为“是否应用免疫”的指标。
对未来研究的启示
1. 需要开展 MRD 分层的前瞻性随机研究。
2. ctDNA 清除有潜力成为重要的替代终点（surrogate endpoint）：与传统 DFS/OS 相比，ctDNA 动态变化（持续阳性、清除、再转阳）可能更早、更敏感地反映治疗效果，值得纳入试验终点体系。
3. 多维标志物联合将是必然方向：单一 ctDNA 指标可能仍不足以支撑精准决策，未来应探索 ctDNA + PD-L1 + 分子分型 + 影像学的综合风险模型，真正实现个体化围术期治疗。
八、未来研究的重点
1. 反应导向治疗成为主线： 以“新辅助反应/ctDNA清除/影像学反应”决定是否手术、是否加疗、是否减疗。
2. 器官保留的标准化与可复制： 建立统一的cCR评估、随访与挽救手术体系。
3. 围手术期免疫的再设计： 不是简单叠加，而是寻找“获益最大且不牺牲完成率”的免疫时序（术前、术后、围术期全程）与敏感人群筛选。
4. dCRT方案与免疫的整合： 序贯免疫、同步免疫、双免（PD-(L)1+TIGIT/CTLA-4）等，在关注毒性以及瘘风险的前提下进行研究设计。
5. ctDNA/MRD真正进入决策： 把“是否清除、何时复阳、复阳幅度”转化为具体干预策略（强化/换线/挽救手术等）。
6. ADC药物的临床研究设计： 明确对照标准方案的随机研究，ADC药物新辅助治疗研究，敏感标志物筛选与毒性管理。
结语
2025年还有许多食管癌新辅助以及辅助治疗的重要研究结果，例如PALACE-2以及来自多中心真实世界的研究等。另 外还有多项重要会议报告亦值得关注，如Checkmate577的长期随 访结果，SCIENCE研究中期分析结果，以及HCHTOG系列研究等，我们期待这些研究最终发表的完整数据与核心结论。2 025 年不是某一种方案 “赢者通吃”的一年，而是食管癌治疗逻辑发生转折的一年---在疗效、毒性与功能之间，反应导向与精准分层开始取代一刀切。
参考文献
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河南省卫生健康委中青年学科带头人
河南省卫生健康委科技创新杰出青年
河南省医学会胸外科学分会 青委副主委
人民好医生.金山茶花计划 青年专家
河南省抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会 副主委
河南省生命关怀协会 副主委
中国抗癌协会恶性间皮瘤专业委员 常委
中国抗癌协会食管癌专业委员会 委员
河南省医师协会胸外科医师分会 委员
国际食管疾病协会（ISDE）会员
2017.10-2018.11 美国华盛顿大学 访问学者
2023.9-2023.12 日本国立癌症中心 访问学者
2024.6-2024.8 东京大学附属病院 访问学者以第一作者/通讯作者发表SCI论文30余篇，包括 Annals of Surgery, Journal of Thoracic Oncology, Annals of Thoracic Surgery, Annals of Surgical Oncology, European Journal of Cardiothoracic Surgery, Lung Cancer等
苏公网安备32059002004080号
