首页 > 文章详情

神母中国之声（第5期）| 我是如何治疗高危神经母细胞瘤的

01月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

一例初治高危神经母细胞瘤患儿的

规范化全程治疗之路

病例分享嘉宾

陶肇堃 医师

浙江大学医学院附属儿童医院

▪ 肿瘤外科，化疗组医师

▪ 毕业于重庆医科大学，硕士

▪ 具有丰富的临床经验，尤其擅长儿童恶性实体肿瘤，如神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾脏恶性肿瘤、横纹肌肉瘤、恶性生殖细胞瘤肿瘤、尤文肉瘤、未分化肉瘤等的综合治疗

患者资料

一般资料：患儿男，初诊年龄3岁9个月

主诉：右下肢疼痛1月余

现病史与既往史：初诊1月余前游玩时自诉右下肢疼痛，呈持续性疼痛，性质不详，休息后无法缓解，无发热、腹痛等症状。双侧髋关节MR（2021.1.6）提示“双侧髂骨、坐耻骨、股骨及其骨骺、骶尾椎及所见腰椎广泛骨质破坏，伴周围软组织肿胀”。腹部B超（2021.1.8）提示“右侧后腹膜低回声包块”。既往史无殊。

辅助检查

PET/MR（2021.1.11）

腹膜后右侧肾上腺区不规则团块，FDG代谢增高，考虑恶性病变，神经母细胞瘤可能性大，建议结合病理；腹膜后腹主动脉右旁数枚肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移；全身骨骼FDG代谢弥漫性增高，考虑骨髓浸润。

全腹部增强CT（2021.1.12）

右侧肾上腺区占位，范围约33.4 mm×50.2 mm×64.4 mm，考虑神经母细胞瘤伴多发骨转移；下腔静脉形态不规则，管壁稍毛糙，局部受侵犯可能；腹膜后多发肿大淋巴结。

生物学标志物

ALK（+），Ki-67（约95%），MYCN（-）；11q23（-）；SRD（-）。

病理诊断

2021.1.13行“B超引导下右侧腹膜后肿物穿刺活检术+骨髓活检术+骨髓穿刺术”，术后病理：镜下可见小圆蓝肿瘤细胞成片分布，结论为（腹膜后）低分化神经母细胞瘤（高MKI）。

骨髓检查

骨活检：镜下见骨髓腔内小圆蓝肿瘤细胞成片分布，结论为（左髂骨穿刺）转移性神经母细胞瘤。

骨髓常规：考虑肿瘤骨髓转移。

肿瘤标志物水平

NSE（2021.1.11） 348 ng/L；LDH（2021.1.9） 742 U/L；活检组织GD2 53.4%；骨髓GD2 11.1%。

疾病诊断

腹膜后神经母细胞瘤（M期，高危），伴腹膜后淋巴结、骨和骨髓转移。

治疗历程

第一阶段：诱导治疗

诱导化疗：参考CCCG-2015高危组方案，行3个周期诱导化疗。

2021.1.18-2021.1.22

长春地辛+环磷酰胺+伊立替康

2021.2.10-2021.2.14

长春地辛+环磷酰胺+伊立替康

2021.3.9 -2021.3.12

顺铂+依托泊苷

诱导化疗后疗效评估：全腹部增强CT（2021.3.9）：右侧肾上腺区占位较前范围缩小，横断面较大范围约23 mm ×16 mm，骨质破坏较前略好转。

2021.3.9

骨髓评估：未见异常细胞；骨髓GD2 0/50000。提示骨髓转阴。

肿瘤标志物：NSE 20.89ng/ml。提示NSE转阴。

手术治疗：2021.3.31行“开腹探查+右侧腹膜后肿瘤切除+右侧肾上腺切除+右肾固定+腹膜后淋巴结清扫+静脉输液港植入术”。

术后病理：送检肿瘤组织大小约5 cm×2.5 cm×1.5 cm，镜下见低分化的神经母细胞瘤成分，伴广泛坏死、出血、含铁血黄素沉着、组织细胞及炎细胞浸润，可见散在钙化。

淋巴结：4区2/4、3区1/6、5区1/3见肿瘤转移，9区0/1未见肿瘤转移。

病理结论：（腹膜后）符合低分化神经母细胞瘤化疗后改变。

术后评估：2021.4.6腹部B超未见异常包块。

参考CCCG-2015高危组方案，行7个周期化疗：

2021.4.7-2021.4.9

长春地辛+环磷酰胺+表柔比星

2021.4.28-2021.5.1

顺铂+依托泊苷

2021.5.20-2021.5.22

长春地辛+环磷酰胺+表柔比星

2021.6.15

行外周血造血干细胞采集

2021.6.22-2021.6.25

长春地辛+环磷酰胺+托泊替康

2021.7.17-2021.7.20

长春地辛+环磷酰胺+托泊替康

2021.8.11-2021.8.14

顺铂+依托泊苷

2021.9.4-2021.9.6

长春地辛+环磷酰胺+表柔比星

第二阶段：巩固治疗

自体造血干细胞移植：2021.10行自体造血干细胞移植，预处理方案：MEL+VP16+CBL。回输有核细胞数7.26*10⁸/Kg。CD34+干细胞：6.78*10⁶/Kg。粒系植活时间：+10天，巨核系植活时间：+17天。

治疗后评估：2021.11.10MR（类PET成像）提示全身骨多发异常信号。

2021.11.3骨髓检查：阴性。

放疗：2021.11.29-2021.12.14行腹部瘤床TOMO放疗，95%的PTV接受2160cGy/12F。

放疗后复查：2021.12.21PET/MR：术区未见明确肿块，FDG代谢未见明显异常；全身多处骨骼局部骨质信号异常，FDG代谢未见异常增高，考虑骨转移治疗后改变。

疗效评估：CR。

第三阶段：维持治疗

治疗方案：达妥昔单抗β联合GM-CSF及异维甲酸治疗5个周期，随后口服异维甲酸4个周期，于2022.10.25停药。

启动治疗前疾病状态：CR。

启动治疗前的脏器功能及体能状态：良好。

基线体格参数：体重21.5 kg，身高116.5 cm，体表面积0.834 m²，5个周期达妥昔单抗β总量420 mg。

第1周期（2022.1.17-2022.1.27）

▪ 达妥昔单抗β：10 mg/m²/d，d1~d10，总量80 mg

▪ GM-CSF：250 μg/㎡/d，每次200 ug，每天一次，皮下注射，d-2~d9

▪ 异维甲酸：160 mg/m²/d，每次60 mg，一天两次，口服，d15~d28

第2~4周期方案同前，略。

第5周期（2022.6.6-2022.6.16）

▪ 达妥昔单抗β 10mg/m²/d，d1~d10，总量100 mg

▪ GM-CSF：250 μg/㎡/d，每次200 ug，每天一次，皮下注射，d-2~d6、d8、d10

▪ 异维甲酸：160 mg/m²/d，每次60 mg，一天两次，口服，d15~d28

第3周期后疗效评估

MR类PET（2022.4.30）：骨盆诸骨异常信号较前略明显；两侧股骨异常信号较前略好转；余全身多发骨异常信号较前相仿。

NSE（2022.5.3）：13.89 ng/ml。

综合评估：CR。

治疗后疗效评估

骨髓涂片（2022.6.2）：未见异常。GD2：0/500000。

MR类PET（2022.7.22）：骨质多发异常信号较前大致相仿。

NSE（2022.7.25）：16ng/ml。

综合评估：CR。

不良反应及处理

第1周期：出现发热、腹痛、轻度浮肿、尿量减少，经对症治疗缓解；治疗期间出现白细胞及粒细胞增多（考虑与GM-CSF相关），暂停GM-CSF注射后缓解。

第2周期：出现发热、浮肿、尿量减少，咽痛、流涕（考虑合并感染），经对症治疗缓解；白细胞、粒细胞增多，暂停GM-CSF注射后缓解。

第3周期：出现发热、浮肿、尿量减少、面色潮红，咳嗽、流涕、咳痰（考虑合并感染），经对症治疗缓解；白细胞、粒细胞增多，暂停GM-CSF注射后缓解。

第4周期：出现发热、腹泻、浮肿、尿量减少、轻度腹痛、轻度咳嗽咳痰（考虑合并感染）、面色潮红，经对症治疗缓解；白细胞、粒细胞增多，暂停GM-CSF注射后缓解。

第5周期：出现发热、轻度浮肿、轻度腹痛、面色潮红，经对症治疗缓解；白细胞、粒细胞增多，暂停GM-CSF注射后缓解。

随访阶段

MR类PET（2022.9.2）：原骨多发异常信号较前有所吸收。

南京MIBG显像（2023.3.29）：Curie评分0分。

MR类PET（2024.9.8）：原骨多发异常信号已不明显。

末次随访日期：2025.12.17

疗效评估：CR。

病例点评专家

茅君卿 教授

浙江大学医学院附属儿童医院

▪ 肿瘤外科，副主任医师

▪ 中国抗癌协会儿童肿瘤整合康复专业委员会委员

▪ 中国研究型医院学会儿童肿瘤专业委员会委员

▪ 中国生物医学工程学会儿童肿瘤精准治疗专委会委员

▪ 浙江省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会常务委员

▪ 浙江省抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会委员

▪ 浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专业委员会罕见肿瘤学组组员

专家点评

本例患儿初诊年龄3岁9个月，首发症状为右下肢疼痛，诊断为腹膜后神经母细胞瘤（M期，高危），伴腹膜后淋巴结、骨和骨髓转移，基因检测均阴性。患儿整个诊治过程以规范化诊疗为宗旨，以多学科综合治疗为特点。

诱导治疗阶段参考CCCG-2015高危组方案进行3个周期化疗，骨髓转阴，NSE降至正常，根治术后继续原方案进行7个周期化疗。随后巩固治疗阶段进行了自体造血干细胞移植以及局部瘤床放疗，巩固治疗阶段后评估患儿达到CR。维持治疗阶段以达妥昔单抗β为核心，经历5个周期的达妥昔单抗β联合GM-CSF以及异维甲酸治疗，治疗结束后疗效评估持续为CR。

在治疗过程中，达妥昔单抗β安全性评估良好，不良反应在预期范围内，且经对症处理后均缓解，未发生3-4级不良反应；同时，达妥昔单抗β有效性评估良好，在治疗过程中以及结束治疗后3年余的时间里，患儿维持在无事件生存状态，疗效评估稳定在CR。

该病例体现出，规范化的全程诊疗结合达妥昔单抗β为主的维持治疗，对于初治高危的神经母细胞瘤患儿延长生存时间、提高生活质量有着重要作用。

“码”上关注【神母菁英学院】

了解更多神母资讯~

排版编辑：Fu

责任编辑：木子李

01月20日

雨夜

钦州市中医医院 | 肿瘤内科

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索