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2025 SABCS | 辩论：早期乳腺癌患者是否均需行腋窝分期？

12月18日

整理：肿瘤资讯

来源：2025 SABCS

2025年第8届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（San Antonio Breast Cancer Symposium, SABCS）于12月9日至12日在美国圣安东尼奥举行。在12月12日的专题辩论环节中，来自巴塞尔大学的Walter Webber教授与密歇根大学的Melissa Pilewskie教授就“所有早期乳腺癌患者是否均需行腋窝分期？”这一议题展开激烈辩论。辩论聚焦于激素受体阳性、HER2阴性、拟行手术治疗的早期乳腺癌患者，旨在探讨在影像学腋窝评估无异常的情况下，是否可安全省略前哨淋巴结活检（SLNB）。【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

开场白和投票

开场投票：临床实践的现状与分歧

辩论伊始，主持人布莱根妇女医院Elizabeth Mittendorf教授通过三个典型病例引导现场专家进行投票：

病例1. 68岁女性，8mm、1级浸润性导管癌（IDC）

病例2. 52岁女性，2cm、2级IDC

病例3. 52岁女性，2cm、2级浸润性小叶癌（ILC）
投票结果显示，对于小肿瘤（如8mm、1级）是否常规行腋窝手术，支持与反对意见分别为32%和68%。然而，对于2cm以上或浸润性小叶癌，支持常规SLNB的比例显著上升（82% vs 18% 以及94% vs 6%）。这一结果反映了临床实践中对于腋窝分期必要性的个体化倾向。

辩论支持方

辩论正方：密歇根大学临床外科Melissa Pilewskie教授——SLNB仍为个体化治疗之必需

CDK4/6抑制剂应用：Pilewskie教授认为，腋窝分期所提供的淋巴结状态信息，仍是当前制定个体化全身与局部治疗方案的重要依据。比如，淋巴结阳性是CDK4/6抑制剂（如瑞波西利）应用的关键指征之一。NATALEE试验显示，在HR+/HER2-、淋巴结阳性患者中，联合瑞波西利可显著改善无浸润性疾病生存期。真实世界数据显示，约7%-12%符合SLNB省略标准的患者因淋巴结阳性而获得强化治疗机会。

内分泌药物应用：Pilewskie教授指出，淋巴结状态不仅影响CDK4/6抑制剂的强化治疗决策，也直接关系到内分泌治疗的优化，尤其是治疗时长的选择。她援引ASCO临床实践指南指出，淋巴结阳性患者应考虑接受延长内分泌治疗（最长至10年）。这意味着，如果省略SLNB，那些实际上为淋巴结阳性但临床分期被低估的患者，可能会错失延长内分泌治疗以进一步降低远期复发风险的机会。她进一步提到，本周会议上报告的lidERA BC试验等新数据，正在探索如何整合口服SERD类药物来优化这类患者的内分泌治疗方案。

放疗决策调整：Pilewskie教授认为SLNB所提供的淋巴结病理信息，对于实现放疗的精准决策至关重要。她首先援引ASTRO的指南强调，部分乳腺照射（PBI）作为一种重要的降级治疗，其强适应症明确指向“病理学淋巴结阴性”的早期低危患者——而这正是考虑省略SLNB的同一人群。这意味着，如果省略了SLNB，患者将因无法获得关键的“病理阴性”证明，而可能失去选择PBI的资格。随后，她通过临床数据进一步量化了这一影响。在一项对符合SLNB省略条件的患者进行的回顾性研究中，13%的患者因SLNB发现的淋巴结病理结果，而改变了原定的放疗计划，其中大部分是由全乳放疗调整为更精准的PBI。此外，Pilewskie教授引用了一项剂量学研究，该研究显示，与全乳放疗相比，PBI对腋窝区域的照射覆盖显著减少。因此，若在没有病理确认淋巴结阴性的情况下施行PBI，可能存在治疗不足的风险。

患者偏好与预后需求：研究表明，多数患者倾向于获取淋巴结状态信息以明确预后，并视SLNB为低风险操作。在Pilewskie教授的临床实践中，所有符合放疗豁免试验条件的患者均选择先行SLNB，以争取潜在的治疗降级机会。

辩论反对方

辩论反方：瑞士巴塞尔大学医院乳腺外科主任Walter Webber教授——SLNB可安全豁免

重新定义“淋巴结阴性乳腺癌”: Webber教授认为，传统的“SLNB阴性”定义存在约10%的假阴性率，且追求绝对的病理学阴性并不必要。如今，基于SOUND等三项大型随机对照试验的证据，我们已经认识到微小的、偶然发现的淋巴结转移灶临床意义有限。因此，新的标准应当是“影像学淋巴结阴性”。这一转变意味着，对于符合严格筛选标准的患者，SLNB的结果不应再作为后续放疗决策的唯一或强制性依据。

权威指南：Webber教授明确指出，ASCO指南已据此更新。该指南明确提出对于部分符合条件的患者可省略 SLNB。该指南同时得到了美国放射肿瘤学会（ASTRO）和德国乳腺外科协会的认可，形成了多学科共识（具体见下图）。

回顾性研究分析：Webber教授引用了一篇回顾性研究分析数据，系统回顾了SOUND、INSEMA试验的数据，该分析指出，在低复发风险的乳腺癌患者群体中，若仅为筛选出那些仅凭淋巴结阳性这一条标准就适合使用CDK4/6抑制剂的患者，而普遍进行SLNB，其效率极低、代价巨大。具体推算显示，平均需要完成12至16次SLNB手术，才能找到1名符合此条件的患者；而为了最终通过强化治疗预防1次无浸润性疾病复发事件，则总共需要实施350至450次SLNB手术。Webber教授据此强调，这种为了捕捉极少数治疗机会而对广大低危患者进行普遍手术筛查的做法，是一种典型的“手术过度治疗”，在临床实践中应当避免。他进而主张，对于中等风险患者的治疗决策，应依据肿瘤分级、基因检测等个体化风险评估，而非仅仅依赖手术获取的淋巴结状态。从患者视角进行的系统性评估显示，SLNB会导致手臂症状、疼痛、肿胀或活动能力等生活质量的长期恶化，且这种损害具有临床意义。

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Webber教授强调，现行指南已明确推荐对符合条件的患者省略SLNB，并呼吁临床实践中应基于影像学阴性定义“淋巴结阴性”，而非依赖于手术病理。此外，SLNB对辅助治疗决策的影响有限：在低危人群中，为筛选出极少数适合CDK4/6抑制剂治疗的患者而广泛开展SLNB，其成本效益比显著偏低。

投票和讨论

在正反双方陈述结束后，会议进入现场问答环节。主持人首先引导观众就辩论开始前的三个相同病例重新进行了即时投票。结果显示，观众对于是否常规进行腋窝分期手术的意见分布与辩论前相差无几，但辩论内容引发了更深层的专业探讨。随后的讨论聚焦于几个临床实践中高度相关的问题。

浸润性小叶癌的处理： 双方专家均指出，尽管INSEMA试验的亚组分析显示省略SLNB对浸润性小叶癌患者可能安全，但鉴于其影像学评估敏感性较低、淋巴结转移负荷可能更重，且新的数据提示淋巴结状态会影响约15%患者的CDK4/6抑制剂决策，目前临床实践中对这类患者普遍持谨慎态度，常需个体化决策。

观众提问：“能否通过肿瘤位置来协同实现手术和放疗的双重降级”这一折中方案，正方Pilewskie教授回应称，其团队在实践中对省略SLNB持非常保守的态度，仅适用于肿瘤≤1厘米、非高级别、无淋巴血管侵犯的导管癌患者。她透露，在其所在的多学科团队中，对于这部分经筛选的极低危患者，放疗科医生同意在省略SLNB的情况下仍可进行部分乳腺照射。

观众质疑：这些支持省略手术的欧洲试验，其辅助治疗指征与美国等地存在差异。在更多使用强化辅助治疗的地区，省略SLNB导致治疗不足的风险可能更高。对此，Pilewskie教授强调，当前所有证据均不适用于需要新辅助治疗或辅助治疗决策高度依赖淋巴结状态的高风险亚型，在这些患者中，SLNB依然至关重要。

这场辩论深刻揭示了早期乳腺癌腋窝管理正处在从“常规手术”转向“精准选择”的十字路口。一方面，手术分期为后续的强化治疗和放疗降级提供了关键决策依据；另一方面，新的高级别证据表明，对严格筛选的低危患者而言，省略手术可避免过度治疗并提升生活质量，从而使乳腺癌手术迈向更为精准的诊疗新时代。

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

12月18日

郝爱香

好好学习天天进步

12月18日

戴红

首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科

新的高级别证据表明，对严格筛选的低危患者而言，省略手术可避免过度治疗并提升生活质量，从而使乳腺癌手术迈向更为精准的诊疗新时代。

12月18日

罗小辉

三明市第一医院 | 全科

早期乳腺患者是否行分析？