乳腺癌骨转移是晚期乳腺癌最常见的转移类型之一，严重影响患者的生存质量与长期预后。由于早期症状不典型，许多患者确诊时已发生骨相关事件，因此，如何实现早期识别与诊断，并在此基础上开展以“带瘤生存、维持生活质量”为目标的全程管理，是临床面临的重要挑战。当前，乳腺癌骨转移的管理已从单一对症处理，发展为融合全身治疗、局部干预与骨健康维护的综合治疗模式。特邀辽宁省肿瘤医院张鑫丰教授，围绕乳腺癌骨转移的早期临床表现识别、诊断策略，以及以多学科协作为基础的个体化治疗与骨健康管理方案进行系统阐述，为临床实践提供清晰、可行的管理思路。
辽宁省肿瘤医院
乳腺外科副主任
美国哈佛大学附属医疗中心访问学者
加州大学洛杉矶分校及Cedars Sinai医疗中心访问学者
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中华医学会乳腺肿瘤学组青年委员
中国医药教育协会乳腺分会沈阳学组委员
中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专委会常委
中国妇幼保健协会青委会委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会常务委员
辽宁省生命科学学会乳房修复与再造专业委员会常务委员
辽宁省医学会整形外科学分会青年委员
沈阳市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
沈阳市医学会乳腺外科学分会副主任委员
沈阳市医师协会乳腺外科学分会副主任委员
为实现乳腺癌骨转移的早诊早治，应重点关注哪些临床表现？在此基础上，影像学与生物标志物又应如何发挥各自优势，构建高效的诊断路径？
张鑫丰教授：乳腺癌骨转移在临床上，尤其在影像学上，多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数为溶骨成骨混合性病变。随着病情进展，患者往往会出现一系列骨相关事件（SREs），包括病理性骨折、椎体塌陷、脊髓压迫、高钙血症。
乳腺癌骨转移初期症状隐蔽，易被忽视，许多患者直至发生病理性骨折或出现神经压迫症状时才就医，因而错失最佳治疗时机。在诸多临床表现中，部分患者还会发生病理性骨折，尤其是老年乳腺癌骨转移患者以脊柱骨折为首发临床表现时，常被误诊为骨质疏松所致的骨折。高钙血症是最致命的 SREs之一，并与预后不良相关，严重时可导致患者出现身体不适、恶心、嗜睡、肌肉无力、心血管和肾功能障碍、意识混乱和昏迷。此外，约10%的患者会因脊柱结构不稳导致脊髓压迫，严重时可引发感觉运动功能障碍、失禁乃至瘫痪。部分晚期骨转移患者还可能因食欲减退及营养吸收障碍，出现严重的体重减轻。
在临床诊断中，影像学检查始终是核心手段。骨扫描（ECT/BS）是最常用的方法，可对全身骨骼进行扫描，明确骨转移灶的部位和数量，但特异性较低，需与其他检查联合使用。CT具有更高的敏感性和特异性，能进一步明确病变和相邻组织关系，在判断皮质骨破坏范围及程度方面更有优势，尤其适用于复杂解剖部位的转移灶。磁共振成像（MRI）对诊断乳腺癌骨转移的敏感性更高，能准确显示病灶侵犯部位、范围及周围软组织侵犯情况，是评价乳腺癌骨转移骨髓内浸润的首选工具。PET-CT则融合了解剖与功能成像，在全身评估方面具有显著优势。需要明确的是，骨活检仍是确诊的金标准，特别适用于不典型病灶的鉴别。除了上述成熟技术，前沿研究提示，肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的高密度浸润与乳腺癌预后不良相关，这也为开发新的骨转移诊断方法提供了潜在方向。
生物标志物为早期诊断与疗效监测提供了重要的实验室依据，主要包括肿瘤标志物和骨代谢标志物。血清CA153 是特异性较强的肿瘤标志物，在诊断与预后评估中具有意义，但其敏感性与特异性仍需进一步验证。骨代谢标志物可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度，是评价治疗反应的辅助指标。研究发现，骨特异性碱性磷酸酶（BAP）可作为早期骨转移诊断和监测指标。碱性磷酸酶（ALP）水平的升高与更具侵袭性的乳腺癌亚型、更高的肿瘤分期和更差的预后之间具有相关性。骨钙素（cOC）可作为乳腺癌早期诊断和骨转移进展的新型生物标志物。Ⅰ型前胶原N-端前肽（P1NP）在乳腺癌骨转移患者中表达显著升高。Ⅰ型胶原羧基末端交联肽（β-CTx）在诊断和治疗效果评估中具有重要价值。此外，抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）的水平在乳腺癌中显著升高，可预测骨转移。这些生物标志物共同构建了骨转移实验室评估体系，为临床决策提供了有力支持。
一旦确诊骨转移，治疗目标就转变为“带瘤生存，维持生活质量”。在临床中如何将全身性抗肿瘤治疗、局部治疗以及骨健康管理进行有机整合，为患者制定一个真正个体化的全程管理方案？
张鑫丰教授：当患者一旦确诊骨转移，治疗就由原来的治愈转变为“带瘤生存”，尽量维持患者生活质量，其治疗原则，与早期患者有明显的差别。治疗目标则聚焦于控制肿瘤进展、预防与处理SREs、缓解症状与改善功能，最终实现延长生存与提升生活质量的双重获益。为实现这一目标，建立多学科协作（MDT）诊疗模式至关重要，需在肿瘤内科、放疗科、骨科等多学科专家共同指导下，为患者制定系统性且高度个体化的治疗方案。
全身治疗方案主要包括内分泌治疗、化疗和靶向治疗，具体治疗策略需依据肿瘤的分子分型和疾病特点等确定。对于激素受体阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性、无明显内脏转移的乳腺癌骨转移患者，可优先考虑内分泌治疗，如CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂或氟维司群。对于激素受体阴性、HER2阳性、伴有内脏转移、疾病发展较快以及激素受体阳性但对内分泌治疗无效的患者应考虑化疗。对于HER2阳性患者，应以抗HER2治疗联合化疗作为基础。如可耐受化疗，则应首先考虑抗HER2治疗联合化疗。此外，PARP抑制剂、抗体偶联药物（ADC）、CDK4/6抑制剂及免疫检查点抑制剂等新型疗法也为特定患者群体提供了更多的选择。
局部治疗在管理骨转移并发症和巩固疗效方面扮演着关键角色。放疗可有效预防或减轻骨转移症状和功能障碍，也可用于姑息手术后快速进展病变的局部控制。对于寡转移患者，放疗还可进一步巩固全身效果，延长生存期。放疗方案需要根据转移灶部位、邻近器官、疼痛程度以及是否再次治疗等因素综合制定。外科手术则主要用于缓解肿瘤对周围神经血管的压迫、减轻癌痛、恢复肢体结构和运动系统功能，其核心在于准确判断具有病理性骨折风险的病灶，并争取在骨折或截瘫发生前进行干预，使患者免受不必要的痛苦。此外，完善的疼痛管理和关怀支持治疗不可或缺，应与其他治疗协同保障患者的生存质量。
骨健康管理是乳腺癌骨转移全程管理的基础环节，可通过应用骨改良药物以降低SREs风险。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2025年版）》建议，一旦出现骨转移影像学表现，无论是否有症状，即开始应用骨改良药物。对于已出现骨痛等症状的患者，需坚持长期用药；即使症状后期得到缓解，仍建议继续使用，以巩固疗效、预防SREs复发。
地舒单抗作为骨靶向药物，在乳腺癌骨转移的综合治疗中扮演怎样的角色？其在降低SREs风险、长期安全性以及用药管理方面具有哪些核心优势？
张鑫丰教授：骨改良药物在乳腺癌骨健康全程管理中具有基础性地位，能有效减少SREs的发生，从而改善患者的生活质量和生存预后。目前临床常用的骨改良药物主要包括地舒单抗和双膦酸盐。
在此类药物中，地舒单抗因其独特的作用机制展现出显著优势。从乳腺癌骨转移发生机制上看，破骨细胞的活化与成熟是关键环节，该步骤主要依赖于核因子κB受体活化因子配体（RANKL）/核因子κB受体活化因子（RANK）/骨保护素（OPG）信号通路。而地舒单抗作为一种全人源单克隆抗体，能够高特异性、高亲和力地靶向结合RANKL，从而阻断该通路，抑制破骨细胞的分化、功能与存活，从源头上遏制骨破坏的恶性循环。相比于传统双膦酸盐类药物，地舒单抗的作用靶点更为上游，不仅能有效抑制破骨细胞的活化与增殖，还可阻断破骨细胞对肿瘤微环境的直接刺激，减轻其介导的骨破坏与间接营养支持，从而实现更全面的骨保护效应。
在临床疗效方面，地舒单抗表现出全面而确切的治疗作用。研究证实，其可显著延缓SREs的发生时间、降低发生风险，并推迟中重度疼痛的出现。研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗可显著延迟首次SREs发生时间，使发生风险降低近20%，并大幅减少患者全病程中SREs的累积次数。在骨代谢指标控制方面，地舒单抗治疗后uNTX、S-BALP下降更迅速、幅度更大，并能长期维持在低位，提示其具有强效的骨保护作用。此外，研究也显示地舒单抗治疗组患者的用药依从性更好、换药率更低、持续治疗时间更长。
安全性方面，地舒单抗整体耐受性良好，其对肾功能要求较低，尤其适用于肌酐清除率偏低、肾功能不全或正使用肾毒性药物的患者。多项Ⅲ期临床研究显示，地舒单抗的急性期反应发生率远低于唑来膦酸，不及后者的一半，为患者长期治疗提供了更好的安全性与耐受性保障。
在用药管理上，地舒单抗同样具备显著优势。其通过皮下注射给药，操作简便，可在门诊数分钟内完成；而传统唑来膦酸通常需住院静脉输注，耗时更长，且需同步监测肾功能，流程相对复杂。
需特别强调的是，在使用包括地舒单抗在内的骨改良药物前，应全面评估患者的血肌酐、血钙、磷、镁等电解质水平，并进行口腔检查。长期用药期间需常规补充钙剂与维生素D。骨改良药物可与放疗、化疗、内分泌治疗及镇痛药物联合使用，但不同种类的骨改良药物不可同时使用。关于停药指征，仅当出现不可缓解且明确与药物相关的不良反应时才考虑停药；发生SREs后不建议停药，继续用药或适当换药有助于预防SREs再次发生。此外，疾病稳定或骨痛缓解本身不宜作为停药依据。
总结
当前，乳腺癌骨转移的诊疗理念正从被动应对转向主动预防与全程管理，早期筛查、精准干预与个体化策略是改善预后的关键。临床实践中，高效的诊断依赖于对骨痛等骨相关事件的警惕，并结合影像学检查（如ECT、CT、MRI）与生物标志物（如CA153、BAP）构建筛查与监测体系。一旦确诊，治疗核心已转变为以全身性抗肿瘤治疗（如内分泌、靶向治疗）为基础，联合骨改良药物（如地舒单抗）进行骨健康管理，并通过放疗、手术等多学科协作模式处理局部并发症，从而在控制肿瘤进展的同时，有效预防骨相关事件、缓解疼痛，最终实现延长生存与提升生活质量的“带瘤生存”目标。
展望未来，随着对乳腺癌骨转移分子机制认识的深化、更灵敏的诊断生物标志物的发现，以及新型全身治疗药物与骨靶向药物的联合应用策略的优化，乳腺癌骨转移的诊疗路径将更加精准和个体化。通过强化早诊早治、完善多学科全程管理，有望为患者带来更优的生存获益与生活质量。
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