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孙国文教授:多发性骨髓瘤患者 MRONJ 风险管控与 BTA 临床应用策略

12月13日
整理:血液肿瘤资讯
来源:血液肿瘤资讯

在多发性骨髓瘤(MM)临床实践中,药物相关性颌骨坏死(MRONJ)常被过度担忧,实则存在认知偏差:MM 患者因老年群体占比高、疾病生存期延长且需长期骨靶向药物(BTA)治疗,导致风险因素叠加,但实际 MRONJ 发生率整体可控,且通过规范管理可防可治。需明确:BTA 是 MM 患者骨相关事件(SREs)预防的基石药物,其降低 SRE 风险、改善无进展生存期(PFS)的临床获益远超 MRONJ 潜在风险,临床不可因噎废食。

孙国文
主任医师,硕士生导师

南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面头颈肿瘤科(国家临床重点专科)一病区主任
担任中华口腔医学会牙与牙槽外科专委会常务委员
中华口腔医学会头颈肿瘤外科专业委员会委员
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员
中国医师协会显微外科分会委员
中国整形美容协会精准与数字医学分会颅颌面整复专业委员会常务委员
江苏省口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会主任委员
江苏省整形美容协会颌面整形分会候任主任委员
江苏省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省医学会显微外科分会副主任委员
江苏省康复医学会修复重建专委会常务委员
江苏省“333高层次人才程”
江苏省第一批“卫生拔尖人才”
南京地区“十佳医生”
曾获江苏省科技进步二等奖两项,江苏省医学新技术引进一等奖四项,江苏省医学新技术引进二等奖一项
先后发表论文140余篇,其中SCI收录论文40余篇,以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文30余篇

一、MRONJ 核心认知:定义、机制与风险分层

1. 定义与诊断:依据 2022 年 AAOMS 标准,MRONJ 需同时满足:① 正在 / 曾接受抗骨吸收 / 抗血管生成药物;② 颌面部暴露骨组织持续>8 周;③ 无颌骨放疗或转移病史[1]

2. 发病机制:牙槽骨创伤(拔牙占比>60%)为主要诱因。多因素协同作用,包括破骨细胞功能抑制、骨重塑停滞、局部微循环障碍及口腔微生物感染等[2]

3. 风险分层:骨质疏松患者低剂量口服双膦酸盐时风险仅 0.001%–0.04%;恶性肿瘤患者接受高强度静脉 BTA 治疗时,发生率约 2%,需结合原发病与用药强度个体化评估[2,3]

二、MM 患者的 MRONJ 风险特征与 BTA 获益权衡

1. 风险来源:① 老年患者基线口腔健康状况较差;② 需长期高强度静脉 BTA 治疗,药物累积暴露增加风险;③ 糖皮质激素、化疗药物导致免疫抑制,降低组织修复能力[4]。因双膦酸盐沉积在骨骼中,半衰期达10年,风险进一步提高,约为地舒单抗的2倍。地舒单抗半衰期28天,不在骨中沉积,ONJ一旦发生更易消退,长期治疗的ONJ风险稳定[5]

2. BTA 核心获益:临床证据明确 —— 地舒单抗可显著延迟首次 SRE 发生时间、降低 SRE 风险[6];Ⅲ 期研究分析显示,其较双膦酸盐在降低 SRE 风险上具趋势性优势,且可延长 PFS10.7个月[7]

3. 核心结论:MM 患者临床管理的关键非 “是否使用 BTA”,而是通过科学管控实现 “获益 - 风险比最大化”。

三、MRONJ 全程防控:以 MDT 为核心的实操策略

1. 治疗前:完成全面口腔评估(含临床检查 + CBCT),处理患齿、牙周病等感染源;拔牙后需等待≥21 天创口愈合,再启动 BTA 治疗[3]

2. 治疗中:强化口腔卫生教育,定期牙科随访;避免非紧急侵入性操作,确需手术时由血液科与口腔颌面外科协作评估,必要时实施短暂药物假期[2]

3. 随访中:常规询问口腔状况,及时识别牙痛、牙龈肿胀、骨暴露等异常,尽早转诊口腔科。

四、MRONJ 标准化诊疗:专病门诊保障治疗连贯性

即便发生 MRONJ,通过标准化诊疗可有效控制:① 早期患者采用抗感染、局部微循环改善等保守治疗,缓解率高;② 中晚期患者经精准影像引导下微创清创,可在控制感染的同时保护颌骨功能,不影响 MM 原发病治疗[8]

综上,MM 患者 MRONJ 风险可控,BTA 作为骨保护基石药物的临床价值不可替代。临床需通过 “风险分层评估 - 全程 MDT 防控 - 标准化诊疗”,确保患者充分获取 BTA 治疗获益,避免因过度担忧风险而放弃规范骨保护治疗。


参考文献

[1] Frutuoso F, Freitas F, Vilares M, et al. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review of Case Reports and Case Series. Diseases. 2024 Sep 9;12(9):205.
[2] 何悦, 陈珩, 安金刚, 等. 药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2023, 21(4): 313-325.
[3] Kawahara M, Kuroshima S, Sawase T. Clinical considerations for medication-related osteonecrosis of the jaw: a comprehensive literature review. Int J Implant Dent. 2021 May 14;7(1):47.
[4] Taş Ozyurtseven B, Serin I, Nursal AF, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) and eNOS Polymorphisms in multiple myeloma patients: a single center experience. BMC Oral Health. 2021 May 18;21(1):272.
[5] Pinto Oliveira C, Azevedo SF, Prata AR, et al. Antiresorptive medication-related jaw osteonecrosis: an European EudraVigilance database-based retrospective cohort study. Ann Rheum Dis. 2024;83(Suppl 1):146.
[6] Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-381.
[7] Huang SY, Yoon SS, Shimizu K, et al. Denosumab Versus Zoledronic Acid in Bone Disease Treatment of Newly Diagnosed Multiple Myeloma: An International, Double-Blind, Randomized Controlled Phase 3 Study-Asian Subgroup Analysis. Adv Ther. 2020 Jul;37(7):3404-3416.
[8] Kawahara M, Kuroshima S, Sawase T. Clinical considerations for medication-related osteonecrosis of the jaw: a comprehensive literature review. Int J Implant Dent. 2021 May 14;7(1):47.


责任编辑:肿瘤资讯-Grady
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评论
12月13日
徐宝连
浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科
MM 患者 MRONJ 风险可控,BTA 作为骨保护基石药物的临床价值不可替代。
12月13日
戴红
首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科
MM 患者老年群体占比高