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早期乳腺癌新辅助治疗：ER阳性/HER2阴性与三阴性亚型的现状与未来

11月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌的治疗格局复杂，针对Luminal型和三阴性乳腺癌需采取不同的治疗策略。对于侵袭性强的三阴性乳腺癌，新辅助化疗是主要治疗方案，但近期证据表明，化疗联合免疫治疗正在重塑其治疗模式。对于Luminal型乳腺癌，以内分泌治疗为主的新辅助治疗方案在特定人群中显示出良好前景，但其最佳治疗策略仍在探索中。
本文摘自Current Treatment Options in Oncology的综述文章Neoadjuvant Therapy: Current Landscape and Future Horizons for ER-Positive/HER2-Negative and Triple-Negative Early Breast Cancer，旨在全面解析这两类乳腺癌的特征与治疗策略，以期为优化乳腺癌管理、制定个体化医疗决策提供依据。

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新辅助治疗：保乳治疗与生存获益

新辅助化疗最初用于局部晚期、不可手术的乳腺癌，随后的研究证实，新辅助化疗同样能显著提高可手术乳腺癌患者的保乳率并带来更优的美容效果。例如，NSABP B-18试验显示新辅助化疗将保乳率从59.8%提升至67.8%。然而，保乳率的提升往往伴随着局部复发风险的增加。

在生存获益方面，多项大型研究（如NSABP B-18、B-27）及早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析均表明，无论化疗给予时机（术前还是术后），患者的远期生存均无显著差异，其中病理学完全缓解（pCR）是与无病生存（DFS）和总生存（OS）改善相关的预后因素。因此，新辅助治疗的主要价值在于实现肿瘤降期、评估体内药敏活性，并为预后判断提供重要依据。

新辅助治疗优化：三阴性乳腺癌

化疗

对于局部晚期或可手术、直径超过2厘米或淋巴结阳性的三阴性乳腺癌（TNBC），新辅助化疗是核心治疗策略。TNBC对细胞毒性化疗高度敏感，pCR率在所有乳腺癌亚型中最高，并且pCR与生存改善的预后关联性同样最强，因此剂量强化策略（如缩短周期或采用序贯全剂量化疗）可有效提升pCR率并带来生存优势。同时，残余肿瘤负荷（RCB）评分对残余病灶的评估具有高度预后价值，RCB 0级（即pCR）的患者5年无复发生存率（RFS）高达91%。由于TNBC与BRCA1突变型乳腺癌在分子特征上存在相似性，铂类药物在该亚型中的应用备受关注。关键的Ⅲ期BrighTNess试验表明，在标准化疗基础上加用卡铂，能显著提高pCR率（试验组53%-58% vs. 对照组31%）并改善长期RFS。一项荟萃分析也证实，添加卡铂可将pCR率从37%提高至52%。随着Keynote-522研究的成功及其总生存期获益的最终证实，铂类药物已逐渐成为TNBC新辅助治疗的标准组成部分。

PARP抑制剂

TNBC常表现出同源重组修复缺陷，为PARP抑制剂的应用提供了理论依据。多项研究探索了PARP抑制剂在新辅助治疗中的作用，但结果无法达成一致。Ⅱ期NeoTALA研究显示，在BRCA胚系突变患者中，单药他拉唑帕利治疗的pCR率达45.8%，与标准新辅助蒽环类和紫杉类化疗相当。然而，其他研究未能一致证明PARP抑制剂的优越性，目前证据尚不足以推荐在临床试验之外，常规使用PARP抑制剂进行新辅助治疗。

免疫治疗

随着学界对组学研究的不断深入，对TNBC肿瘤微环境异质性的理解也不断深化，也直接推动免疫治疗在TNBC的革命性突破。Keynote-522试验表明，在含铂的标准化疗方案中加入帕博利珠单抗，不仅显著提高了pCR率（试验组64.8% vs. 对照组51.2%），还显著改善了3年DFS（84.5% vs. 76.8%）。

尽管免疫治疗已被纳入临床实践，但仍有诸多问题悬而未决，如精准识别获益人群、优化治疗时长、探索后续治疗策略等。目前，PD-L1状态、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）或基因组特征等生物标志物尚不能准确筛选出能从免疫治疗中明确获益的患者。

新辅助治疗优化：HER2阴性Luminal型乳腺癌

Luminal型乳腺癌对化疗的敏感性相对较低，因此新辅助化疗的适应证不甚明确，通常限于初始不可手术的肿瘤，或为实现保乳手术而实施。该亚型的pCR率通常低于30%，且较高的雌激素受体（ER）表达是化疗反应不佳的预测因素。在HR+/HER2- Luminal型乳腺癌中，pCR与生存的关联性较弱，主要体现在增殖活性较高的肿瘤中。其中，ER低表达（<50%）与较高的pCR和较差的长期预后相关。

化疗

除了用于局部晚期肿瘤外，新辅助化疗对HR+/HER2- Luminal型乳腺癌的获益尚不明确。对于低复发风险的患者，以“降期”为目的的新辅助化疗的合理性尚有待商榷，新辅助内分泌治疗可能更为合适。

内分泌治疗

新辅助内分泌治疗的目标与化疗相同，但毒性更低。多项研究证实，新辅助内分泌治疗的应答率与化疗相似。在治疗时间足够长（至少16周）的前提下，新辅助内分泌治疗在提高保乳率方面与化疗相当。

在绝经后患者中，一项荟萃分析显示，与他莫昔芬相比，芳香化酶抑制剂（AI）可显著提高临床应答率。同时，治疗后肿瘤组织中Ki-67的表达水平具有重要的预后价值。此外，延长新辅助内分泌治疗时间（如超过6个月）可能带来更显著的肿瘤体积缩小。

有研究探索了在新辅助内分泌治疗基础上联合CDK4/6抑制剂的治疗方案，但总体结果不理想。尽管联合治疗策略能显著抑制肿瘤增殖，但在提高pCR率或保乳率方面，并未显示出优于单药新辅助内分泌治疗的效果。因此，目前尚不推荐在常规临床实践中采用该联合策略。

总结与临床启示

新辅助化疗可有效提高乳腺癌患者的保乳率，并为术后预后判断提供重要依据。在三阴性乳腺癌领域，铂类药物及免疫检查点抑制剂的联合应用，显著提升了pCR率并改善患者生存。对于HER2阴性Luminal型乳腺癌，新辅助治疗的决策则更为复杂。新辅助内分泌治疗是化疗的有效替代方案，尤其适用于绝经后、低级别Luminal A型乳腺癌患者。尽管靶向药物联合新辅助内分泌治疗在新辅助阶段未证明其优越性，但生物标志物仍是评估治疗应答的核心工具。

参考文献

Bischoff H, Espié M, Petit T. Neoadjuvant Therapy: Current Landscape and Future Horizons for ER-Positive/HER2-Negative and Triple-Negative Early Breast Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2024;25(9):1210-1224. doi:10.1007/s11864-024-01251-y

审批编号：CN-171051

过期日期：2026-11-11

声明：本材料由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Sally

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