本文分享一例以反复低血糖为首发症状，最终诊断为多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）并合并多处病变患者的完整诊疗过程，并结合多学科团队（MDT）的深入讨论，探讨此类复杂病例的诊断思路、治疗策略选择及全程管理，以期为临床实践提供参考。
病例介绍
患者基本情况：女性，52岁。
主诉：反复低血糖10余年。
外院诊疗经过：
患者自2010年起无明显诱因出现反复低血糖症状，10余年间于当地医院多次就诊，未明确病因，仅予以对症治疗后症状暂时缓解。2015年起，患者出现皮肤纤维瘤样多发性隆起。
2021年9月，外院B超检查提示胰尾部占位性病变（约8*7*6cm）。CT检查进一步证实胰腺占位，同时发现全身多发骨质改变及皮下多发结节样增厚。
2022年1月，患者为求进一步诊治来广州医科大学附属肿瘤医院就诊。
实验室检查：
胰岛素141.90uIU/ml、C-肽 7.72ng/ml、血钙 2.74、甲状旁腺素 2208pg/ml，生长激素、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、促甲状腺激素（TSH）均在正常范围。
影像学检查：
18F-FDG-PET-CT提示：胰尾部见巨大肿物（约8.6*7.2*7.8 cm），FDG代谢明显增高。胰体部另见一小结节（约0.8*0.7 cm），FDG代谢轻度增高。全身多发骨质改变，FDG代谢增高。
68Ga-DOTANOC-PET-CT提示：胰尾部巨大肿块，DOTANOC摄取阴性；胰体部小结节，DOTANOC摄取阳性。甲状旁腺区多发结节，DOTANOC摄取阳性；垂体区稍增大，DOTANOC摄取阳性。
患者于2022年1月4日在广州医科大学附属肿瘤医院接受了胰体尾+脾脏切除术。术后，患者低血糖症状完全消失。
术后病理提示：（胰尾）符合NET（G1级），考虑为胰岛素瘤。免疫组化提示：CD56（+）、CEA（+）、Syn（+）、Ki-67（约1%+）、Beta-、Catenin（膜浆+）、AACT（+）、PR（+）、Insulin（部分+）；阴性：CD10（－）、AR（－）、SSTR2（－）、Glucagon（－）、CA IX（-）。
（胰体）符合NET（G1级）。免疫组化提示Glucagon（+）、SSTR2（3+）、Ki-67（约1%+）、Insulin（－）。
进一步胚系基因检测提示MEN1基因第7-10外显子杂合种系长片段缺失突变，而NF1基因无突变。
结合术后病理结果，考虑到患者有多发骨病变以及甲状旁腺多发结节，予以双膦酸盐和长效奥曲肽治疗。
2022年4月返院复查，患者皮肤隆起较前缩小、变软。
实验室检查：胰岛素、C肽、血钙均恢复正常。PTH降至1956 pg/mL。
影像学：垂体MRI提示垂体稍大，最厚9mm，未见明显结节。MIBI甲状旁腺显像提示甲状腺双叶下后方软组织密度影，考虑甲状旁腺瘤，多发骨质改变。
后续继续予以双膦酸盐和长效奥曲肽治疗。
多学科团队（MDT）讨论
核医学科徐俊彦教授：本病例双扫描PET显像体现了该患者多发肿瘤间异质性。胰尾大病灶（胰岛素瘤）呈SSTR阴性、FDG阳性，这符合约50%胰岛素瘤不表达SSTR的特征。而胰体小病灶呈SSTR阳性、FDG轻度增高。垂体区在SSTR（有生理性摄取）和FDG（无生理性摄取）上均呈阳性，提示垂体瘤可能。骨骼病灶呈SSTR和FDG“双阳性”，高度提示为SSTR阳性的NET转移，但建议对于骨病灶，可对相对表浅的病灶行骨穿以进一步明确骨病灶情况。从最初影像可见髂骨存在明显骨质破坏，甚至骨皮质整体受损，因此骨转移的可能性较大。然而，鉴于该患者同时患有甲状旁腺瘤，甲状旁腺瘤常伴发棕色瘤改变，故目前不能排除甲状旁腺继发的骨改变的可能。
病理科黄丹教授：病理证实了两个胰腺病灶均为G1级NET，但激素表达和SSTR状态不同（胰岛素+/SSTR- vs 胰高血糖素+/SSTR+），印证了该患者胰腺多发NET病灶间的异质性。本病例的一个关键点在于，胰尾的巨大胰岛素瘤虽然FDG代谢活跃，但其Ki-67指数低（约1%）。这种FDG高代谢与Ki-67低表达的不一致现象在临床上虽罕见，但确实存在。这提示该肿瘤可能存在特殊的生物学行为，需密切随访。
胰腺外科徐晓武教授：患者因严重低血糖症状入院，胰腺占位明确，行胰体尾+脾脏切除术，切除了两个胰腺病灶，从外科角度是合理的，且术后低血糖症状立刻缓解，达到了治疗目的。
头颈外科王宇教授：在甲状旁腺病灶的处理上，该患者表现出较高的PTH水平（2200+），但术后血钙水平持续正常（约2.4 mmol/L）。怀疑临床检测到的高水平PTH可能是无生物活性的激素片段，而非全长的活性PTH。也可能是患者使用双磷酸盐后高钙血症得以控制。因此，患者虽然有甲状旁腺瘤，但目前血钙正常，可暂不对甲状旁腺进行手术干预。
陈洁教授总结
该患者以低血糖为首发症状，影像学发现胰腺占位、甲状旁腺及垂体病变，并检测到MEN1胚系基因大片段缺失而最终确诊。胰腺上同时存在SSTR阴性的胰岛素瘤和SSTR阳性的神经内分泌肿瘤，且骨转移灶（SSTR阳性）极可能来源于后者（胰体小病灶），而非引起主要症状的前者（胰尾大病灶）。
后续治疗需要明确多发骨质改变的性质，建议对骨病灶进行穿刺活检。此举旨在鉴别其究竟是SSTR阳性的NET骨转移，还是甲状旁腺病变相关的骨病。若证实为SSTR阳性的NET转移，可考虑使用小剂量长效生长抑素类似物进行治疗。若证实为甲旁亢相关骨病，或活检未见肿瘤细胞，则无需使用生长抑素类似物。关于甲状旁腺处理，患者目前无明显血钙升高，可暂不手术，密切随访血钙、PTH变化。对于垂体处理，建议完善垂体薄层动态增强MRI以明确诊断，并评估对周围组织器官压迫情况。
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