超过90%的乳腺癌在未发生远处转移的早期阶段即被诊断，Luminal型是其中最常见的分子亚型，占比高达70%。在临床实践中，雌激素受体（ER）免疫组化表达≥1%的乳腺癌被定义为ER阳性。其中，ER低表达（1-10%）的肿瘤在生物学特性上与三阴性乳腺癌都表现出对内分泌治疗（ET）的潜在抵抗，但现有证据仍支持对此类患者应用ET。
近年来，随着Oncotype、MammaPrint等基因组检测工具的应用，辅助治疗格局发生显著变化。这些检测可评估乳腺癌的复发可能性，从而精准识别出从ET治疗中获益的患者。因此，根据患者绝经状态与复发风险制定个体化ET方案，是当前Luminal型早期乳腺癌辅助治疗的核心议题。
绝经前/围绝经期状态
1. 内分泌治疗药物选择
针对绝经前/围绝经期的低危Luminal型早期乳腺癌患者，他莫昔芬单药治疗至少5年是标准方案之一。规律服药可显著降低前10年的复发风险，且在治疗开始后的15年内，将乳腺癌死亡风险降低近1/3；即便在ER低表达的肿瘤中，这一获益依然存在。
卵巢功能抑制（OFS）可通过手术或放疗实现，而服用促黄体生成素释放激素激动剂（LHRHa）近年来逐渐成为常用手段。近年来，OFS联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）在高危患者中的价值逐渐成为探讨的热门。SOFT、ASTRRA两项关键性试验均显示，加入OFS可带来明确生存优势：
• SOFT研究纳入3,066名绝经前患者，将其随机分为三组，中位随访约8年后结果显示，与单用他莫昔芬相比，他莫昔芬联合OFS显著改善无病生存率（DFS率：83.2%vs78.9%）与总生存率（OS率：93.3%vs91.5%），这种获益在接受过新辅助化疗或辅助化疗、诊断时年龄＜35岁的高危亚组中尤为显著。
• ASTRRA研究纳入1,293名接受过化疗的高危绝经前患者，结果同样证实，他莫昔芬联合戈舍瑞林（为期2年）的方案，其DFS与OS均显著更优。
对于高危患者，AI联合OFS是另一种重要治疗选择，SOFT与TEXT研究的联合分析为此提供了最高级别证据。该分析显示，随访8-9年后，与他莫昔芬联合OFS相比，依西美坦联合OFS可进一步改善DFS（86.8%vs82.8%）与无远处复发生存；12-13年随访数据显示，这一生存优势仍存在，且OFS的加入降低了长期死亡风险。
综合来看，高危绝经前患者的最佳治疗选择为AI联合OFS；低危患者可安全接受他莫昔芬单药治疗。决策过程中，需充分考虑治疗相关不良事件及患者个人意愿。
2. 延长治疗的最佳策略：10年他莫昔芬、5年他莫昔芬联合5年AI，还是仅5年他莫昔芬？
对于完成5年他莫昔芬单药治疗的高危患者，延长内分泌治疗至10年是可选策略。ATLAS与aTToM研究均证实，将他莫昔芬疗程从5年延长至10年，可进一步降低乳腺癌复发风险（ATLAS研究RR 0.84；aTToM研究RR 0.85）与死亡率，但同时也观察到子宫内膜癌相关死亡风险增加，且复发风险的降低在治疗第10年后尤为明显。
若患者在5年他莫昔芬治疗期间进入绝经状态，后续可换用AI继续治疗5年。MA.17研究为此提供证据：完成5年他莫昔芬治疗的患者中，继续使用来曲唑5年相较于安慰剂，显著延长DFS；其中淋巴结阳性患者的OS也得到改善，且这一获益在诊断时为绝经前状态的患者中尤为突出。
因此，已完成5年他莫昔芬单药治疗的高危患者（如pT＞2cm、pN+、Ki-67≥20%、G3等），应考虑延长治疗；已完成5年联合治疗方案（OFS+内分泌药物）的患者，目前尚无延长OFS的数据，可根据绝经状态考虑继续使用他莫昔芬或AI治疗5年。
绝经后状态
1. 内分泌治疗药物优选
对于绝经后患者，AI是辅助内分泌治疗的优选方案：与他莫昔芬相比，AI可进一步降低乳腺癌复发与死亡风险。若患者对AI不耐受或存在禁忌症，5年他莫昔芬治疗仍是合理替代选择。
AI的给药方案主要有两种：“初始”策略（连续使用5年）与“转换”策略（先使用2-3年他莫昔芬，再换用AI完成剩余疗程）。2015年EBCTCG荟萃分析及意大利FATA-GIM3研究均表明，两种策略在生存结局上无显著差异：
• EBCTCG荟萃分析显示，与5年他莫昔芬相比，“初始”AI和“转换”策略均能显著降低复发与死亡风险；两种AI策略直接比较时，长期生存结局相当。
• FATA-GIM3研究也得出相似结论，证实两种给药策略疗效等效，且三种AI（阿那曲唑、依西美坦、来曲唑）之间的疗效无差异。
2. 最佳持续时间：5年、7年、10年还是15年？
关于绝经后患者辅助内分泌治疗的最佳疗程，多项研究已展开探索，但尚未有定论：
• 比较5年与7-8年疗程的研究中，GIM4研究结果显示，将总疗程延长至7-8年，不仅显著改善12年DFS（67%vs62%），还首次在该类研究中证实OS的显著获益（88%vs84%）；DATA研究也观察到，淋巴结阳性或肿瘤体积较大的高危患者中，延长治疗至7-8年可带来DFS获益。
• 比较5年与10年疗程的研究中，NSABP B-42研究更新结果显示，将AI治疗从5年延长至10年能显著改善DFS（10年DFS率：76%vs72%），但对OS无显著影响。
• 比较7年与10年疗程的研究中，SALSA与IDEAL研究均未发现10年疗程相较于7年疗程能带来额外生存获益，且10年疗程可能增加骨折风险。
• 比较10年与15年疗程的研究中，MA.17R研究显示，已接受约10年内分泌治疗的患者中，再延长5年来曲唑治疗并未在DFS上显示统计学显著差异，反而增加骨相关不良事件风险。
综合现有证据，完成5年辅助内分泌治疗且复发风险较高的绝经后患者，应在评估个体耐受性的前提下推荐延长治疗；其中总疗程7-10年（至少包含5年AI），可能是在生存获益与治疗耐受性之间取得平衡的最佳方案。
间歇性与持续性延长治疗
SOLE研究探索了延长治疗期间“间歇性给药”（服药9个月、停药3个月）与“持续给药”的疗效差异。结果显示，间歇性给药在改善DFS方面并未优于持续给药（7年DFS率：81.4%vs81.5%），但也表明延长治疗阶段采用间歇性方案不会增加远处复发风险。
基因组和临床评分的潜在作用
基因组检测工具在辅助治疗决策中扮演重要角色。除Oncotype、MammaPrint等用于指导化疗决策的工具外，乳腺癌指数（BCI）这一多基因特征可预测患者能否从延长内分泌治疗中获益；临床治疗评分（CTS5）则通过整合肿瘤大小、淋巴结状态、肿瘤分级和患者年龄，评估5年内分泌治疗后的远期复发风险。
对IDEAL研究人群的分析显示，BCI能够预测延长治疗的获益，而CTS5不具备此预测能力。此外，基于液体活检的微小残留病灶检测与超高深度测序技术，有望在未来进一步推动内分泌治疗的个体化升级。
总结与临床启示
本文系统阐述了早期Luminal型乳腺癌辅助内分泌治疗的个体化策略，核心在于依据患者绝经状态与复发风险进行精准决策：
• 绝经前低危患者，5年他莫昔芬仍是标准治疗；中高危患者应考虑OFS联合他莫昔芬或AI，并可视风险考虑延长治疗。
• 绝经后患者，AI是首选方案；高危人群可从7-10年的延长治疗中获益。这一决策过程需综合评估病理特征、基因组信息、治疗耐受性及患者意愿，以实现疗效与生活质量的最佳平衡。
Cucciniello L, Gerratana L, Del Mastro L, Puglisi F. Tailoring adjuvant endocrine therapy in early breast cancer: When, how, and how long?. Cancer Treat Rev. 2022;110:102445. doi:10.1016/j.ctrv.2022.102445
审批编号：CN-171050
过期日期：2026-11-4
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