乳腺癌的治疗已经全面进入精准化治疗时代。自前哨淋巴结活检概念提出后，早期乳腺癌患者的腋窝处理已从单一的腋窝淋巴结清扫向降阶治疗转变。前哨淋巴结活检首先成为了乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性患者的标准分期术式。此后开展的多项临床研究证实了对部分低负荷腋窝淋巴结转移患者保留腋窝的可行性，并由此改变了临床实践。并且，豁免腋窝淋巴结清扫的同时不增加放疗的真正“降阶”也在逐步开展。对于更低危的患者，完全豁免腋窝手术也有了更多的证据支持。此外，随着新辅助治疗后腋窝淋巴结由阳性转为阴性的患者保留腋窝的研究结果的揭示，使部分患者新辅助治疗后保留腋窝成为可能，甚至新辅助治疗后腋窝阳性患者是否可以豁免腋窝淋巴结清扫也在临床研究中。但也需要看到，在临床实践中，仍存在对传统根治性切除概念的挑战、腋窝手术降阶与放疗的平衡、可能带来的对系统治疗的影响等诸多不确定性，需要理性看待现有循证医学证据且谨慎评估，在手术、放疗及系统治疗中寻求平衡，才能真正做到腋窝治疗的精准降阶。
乳腺癌外科手术经历了逾百年的发展，其手术方式及理念均发生了巨大改变。传统的腋窝淋巴结清扫手术（axillary lymph node dissection，ALND）在放疗及系统治疗的加持下，逐渐实现了手术范围的精准降阶，使部分患者避免了上肢水肿、活动受限等并发症，腋窝手术的意义也从单纯的完整切除肿瘤转变为腋窝分期及指导后续治疗。
前哨淋巴结（sentinel lymph nodes，SLNs）阴性患者可避免ALND
前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的出现是腋窝手术降阶的里程碑。SLNs被认为是原发肿瘤转移的第一站淋巴结，解剖位置相对恒定，这一解剖学概念已经应用于多种实体肿瘤。NSABP B-32研究[1]将乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性的患者随机分为ALND组（1 978例SLNs阴性患者继续行ALND）和SLNB组（2 011例SLNs阴性患者后续免除ALND）2组，随访8年2组患者的无病生存率（disease-free survival，DFS）分别为82.4%和81.5% ［HR（95%CI）=1.05（0.90，1.22），P=0.54］，总生存率（overall survival，OS）分别为91.8%和90.3% ［HR（95%CI）=1.2（0.96，1.50），P=0.12］，差异均无统计学意义。同时研究报道结果[2]显示，SLNB组手术相关并发症，包括肩关节活动受限、上肢水肿、感觉异常等的发生率均低于ALND组。自此，SLNB成为腋窝临床淋巴结阴性（cN0）患者的标准术式。
低负荷SLNs阳性患者的腋窝处理
手术降阶逐渐被接受
在SLNB广泛应用后的十几年内，SLNs阳性患者行ALND是公认的治疗原则，直至ACSOG Z0011研究结果的公布，成为低负荷SLNs阳性患者腋窝手术降阶管理的一个重要里程碑。随后，越来越多的循证医学证据出现，使得这一理念从充满争议到逐渐被临床所接受。
ACOSOG Z0011研究是一项多中心的Ⅲ期随机对照非劣效临床研究[3-6]，共纳入891例腋窝cN0、接受保乳手术、T1～T2期、病理证实1～2枚SLNs阳性患者，要求所有患者术后接受系统治疗及全乳放疗，其中445例患者接受了ALND，446例患者仅接受SLNB而不再进行ALND，研究为非劣效设计，假设ALND组5年OS为80%，SLNB组为不低于75%，非劣效界值1.3，主要研究终点为2组患者的OS。2011年公布了该研究中位随访6.3年的数据结果，ALND组与SLNB组5年OS分别为91.8%、92.5%［非劣效P=0.008，未调整HR（95%CI）=0.79（0.56，1.10）］，5年DFS分别为82.2%、83.9% ［P=0.14，未调整HR（95%CI）=0.82（0.58，1.17）］[3]；中位随访9.3年的结果依旧支持非劣效研究成立，SLNB组和ALND组的10年OS分别为86.3%和83.6% ［非劣效性P=0.02，HR（95%CI）=0.85（0，1.16）］，10年DFS分别为80.2%和78.2%（HR=0.85，P=0.32）[4]；ALND组与SLNB组10年累积腋窝淋巴结复发率分别为0.5%和1.5%（P=0.28）[5]；在副反应上，ALND组患者的伤口感染、腋窝血清肿和感觉异常率高于SLNB组（70%比25%，P<0.001），ALND组的淋巴水肿也明显更常见[6]。但是ACSOG Z0011研究的结果仍被广泛争论与质疑，包括入组例数未达到预期，入组患者相对低危，以及对放疗野的界定不明确等，使得其结果并未很快被临床所接受。随后发表的IBCSG 23-01研究结果给了临床进一步的信心。IBCSG 23-01研究[7-8]共入组931例SLNs微转移患者，其中464例患者接受ALND，467例患者仅接受SLNB，同为非劣效研究设计，非劣效界值1.25，主要研究终点为DFS。最终SLNB组与ALND组5年DFS分别为87.8%和84.4% ［P=0.16，HR（95%CI）=0.78（0.55，1.11），非劣效P=0.004 2］[7]。中位随访9.7年的结果显示，SLNB组和ALND组10年DFS分别为76.8%与74.9% ［HR（95%CI）=0.85（0.65，1.11），非劣效P=0.002 4］，且术后相关不良反应SLNB组明显减少[8]。主要基于以上2项研究，各指南共识逐渐接受了对于1～2枚SLNs阳性乳腺癌患者豁免ALND，但在临床诊疗过程中需要具体评估患者具体情况及术后能否接受标准辅助治疗。
2024年正式发表的SENOMAC研究[9]进一步弥补了ACSOG Z0011及IBCSG 23-01研究对全切除手术入组患者的不足以及补充了对放疗野明确的定义，夯实了低负荷SLNs阳性乳腺癌患者豁免ALND的证据。该研究主要入组为T1～T2期（占比94%）、ER阳性HER2阴性（占比86.6%）的早期乳腺癌患者，其中36.2%的患者接受了乳房全切除，约90%的患者接受了乳房/胸壁+腋窝放疗，几乎所有患者都接受了系统治疗；以1∶1的比例分为ALND组和SLNB组，主要研究终点为5年OS，预设ALND组为94.0%、SLNB组为91.5%，非劣效界值1.44；此次主要公布了次要研究终点无复发生存率（recurrence-free survival，RFS的数据。SLNB组的5年RFS为89.7%、ALND组为88.7% ［HR（95%CI）=0.89（0.66，1.19），非劣效P<0.001］，预估SLNB组5年OS为92.9%［95% CI为（91.0%，94.9%）、ALND组为92.0%［95%CI为（89.9%，94.1%）］[9]。
至此，低负荷SLNs阳性患者豁免ALND有了更多的循证医学证据，为临床实践中减少患者腋窝手术范围提供了更详细的参考与更大的信心。
使用腋窝放疗替代ALND
腋窝的局部治疗，除了手术还有放疗。有多项研究证实了使用放疗替代ALND的可行性。
EORTC 10 981-22 023 AMAROS研究[10]入组了1 425例T1～T2、腋窝cN0、SLNs阳性乳腺癌患者，其中ALND组744例患者接受常规ALND，保乳患者后续接受全乳放疗、全切患者可选择接受胸壁放疗，若术后淋巴结阳性≥4枚可依照各中心常规接受腋窝区放疗；放疗组681例患者接受包括腋窝第一、二、三站淋巴结以及锁骨上窝区域的放疗，主要研究终点为腋窝复发率。中位随访6.1年，ALND组与放疗组5年腋窝复发率分别为0.43%、1.19%，但由于事件数过少，该研究非劣效假设未能成立 ［95%CI为（0，5.27）］，但ALND组与放疗组5年DFS、OS比较差异无统计学意义[10]。OTOASOR研究[11]对于临床肿瘤直径≤3 cm且SLNs阳性［78% pNmic（病理淋巴结微转移）或pN1］患者，用区域淋巴结放疗（regional nodal irradiation， RNI）替代ALND，ALND组和RNI组8年腋窝复发率分别为2.0%和1.7%（P=1.00），OS分别为77.9%和84.8%（P=0.060），DFS分别为72.1%和77.4%（P=0.51），结果提示，RNI结果在统计学上并不亚于ALND治疗。在腋窝淋巴结转移负荷较小时，腋窝区域淋巴结放疗与手术清扫似乎看到了相似的疗效，可作为替代进一步ALND的方式。
腋窝淋巴结无创评估豁免SLNB
腋窝cN0的患者从ALND到SLNB，临床仍不满足于“微创”手术，还在探索对于更低危的患者无创是否可行。SOUND研究[12]开创了该领域的先河，在意向治疗分析中纳入的1 405例女性，中位年龄为60岁，中位肿瘤大小1.1 cm，其中1 234例（87.8%）患者为ER阳性且HER2阴性；在SLNB组（n =708）中97例（13.7%）患者SLNs阳性，所有患者计划接受保乳手术与全乳放疗；研究假设SLNB组5年无远处复发生存率（distant disease-free survival，DDFS）为96.5%，非劣效界值2.5%，即无创评估组DDFS最低为94%（HR=1.74）。中位随访5.7年，SLNB组5年DDFS为97.7%，无创评估组为98.0% ［P=0.67；HR（95%CI）=0.84（0.45，1.54）；非劣效P=0.02］；在SLNB组和非腋窝手术组分别观察到12例（1.7%）和11例（1.6%）局部复发、13例（1.8%）和14例（2.0%）远处转移、21例（3.0%）和18例（2.6%）死亡[12]。结果首次提示，对于低危小肿瘤乳腺癌患者，经过临床、超声谨慎评估，可以豁免手术腋窝分期。
最新的（2025年）INSEMA研究[13]同样支持了早期低危乳腺癌患者可豁免ALND的观点。该研究共有5 502例符合条件的乳腺癌患者以1∶4的比例进行了随机入组，最终4 858例依照方案进行了治疗（962例患者豁免腋窝手术分期，3 896例患者接受SLNB）。研究假设无创评估组5年无浸润性疾病生存率（invasive disease-free survival，iDFS）不低于85%（非劣效界值为1.271）。中位随访时间为73.6个月，豁免手术患者的5年iDFS为91.9%、SLNB患者iDFS为91.7% ［HR（95%CI）=0.91（0.73，1.14）］，低于预先设定的非劣效性界值。基于入组患者的基线资料，研究认为，对于≥50岁、组织学分级G1～G2、激素受体阳性且HER2阴性、肿瘤直径<2 cm的腋窝cN0患者，豁免腋窝手术分期是安全可行的[13]。
腋窝淋巴结阳性患者新辅助治疗后腋窝手术降阶的挑战
SLNB出现的理论基础在于，乳腺癌腋窝淋巴结转移是分站发生的，SLNs评估可代表整体腋窝肿瘤负荷。然而在新辅助治疗后肿瘤的缓解在各个淋巴结中并不一致，也不会按照转移的顺序依次退缩，意味着新辅助治疗后的SLNs已经不再是原始意义的“前哨”了。因此，需要尽可能找到治疗前阳性的淋巴结，准确地评估其治疗后反应，从而替代ALND进行整体腋窝评估。至此，降阶的腋窝淋巴结评估策略逐渐从解剖学概念向功能学概念转变。
新辅助治疗后探索腋窝手术降阶的模式大致包括4种：① 传统SLNB；② 靶向淋巴结活检（target lymph node biopsy， TLNB）：新辅助治疗前应用标记夹、seed或碳墨水等标记腋窝阳性淋巴结，术中寻找并切除被标记的淋巴结；③ 靶向腋窝淋巴结切除（target axillary dissection，TAD），同时切除SLNs及标记夹、seed等标记的阳性淋巴结；④ 定制的腋窝手术（tailored axillary surgery，TAS），在TAD的基础上，再切除术中触及可疑的淋巴结。
新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴患者腋窝手术降阶初步可行
新辅助治疗前后均为腋窝cN0患者，首选SLNB被广泛接受。对于新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性患者，约有40%的患者经新辅助治疗后可获得腋窝淋巴结病理完全缓解（pathology complete response, pCR），对于这部分患者，SLNB阴性结果能否可靠地用于避免ALND？其中假阴性率是评估该策略安全性的关键挑战。
多项关键研究为此提供了证据。SENTINA研究[14]中纳入了592例新辅助治疗前腋窝临床淋巴结阳性、新辅助治疗后腋窝cN0患者，新辅助治疗后行SLNB及ALND，结果显示，SLNB阳性检出率为80.1%、总体假阴性率为14.2%，当SLNs数目≥ 3枚时假阴性率可将至10%以下，当使用单独核素示踪检查的假阴性率为16%，核素联合蓝染料示踪检查的假阴性率为8.6%。ACOSOG Z1071是另一项重要研究[15]，共入组756例患者，cN1患者663例、cN2患者38例，新辅助化疗后接受SLNB及ALND，主要研究终点为cN1患者新辅助治疗降期至cN0且至少检出2枚SLNs患者中的假阴性率；最终SLNs阳性检出率为92.9%，525例cN1患者至少检出2枚SLNs时整体假阴性率为12.6%，采用单示踪与双示踪时假阴性率分别为20.3%、10.8%（P=0.05），当检出SLNs数目≥3枚时的假阴性率为9.1%。还有研究者[16]报道，如果术前使用超声进行再次淋巴结评估，即仅对超声评估阴性的患者进行SLNB时假阴性率可降为9.8%。SN FNAC研究[17]同样支持了上述结论，在该研究入组153例患者，SLNs阳性检出率为87.6%，SLNB的假阴性率为8.4%，当仅检出1枚SLN时假阴性率为18.2%，检出≥2枚SLNs时假阴性率为4.9%，采用核素单示踪时假阴性率为16%，核素联合蓝染料双示踪时假阴性率为5.2%。然而，这些研究的主要局限在于，临床中难以保证所有患者均能成功检出≥ 3枚SLNs，即不能保证SLNB的假阴性率在可接受范围内。TAD技术的提出，为降低假阴性率提供了新思路，且不受检出淋巴结数目的限制。SenTa研究[18]是一项前瞻性注册研究，TAD的成功检出率为86.9%（199/229），其中119例接受单纯的TAD手术，80例接受了后续ALND手术，TAD的假阴性率仅为4.3%，低于SLNB和TLNB。MD Anderson的一项研究[19]也显示TAD手术可将SLNB的假阴性率降至1.4%，低于TLNB和SLNB的假阴性率（分别为4.2%和10.1%）。
除假阴性率外，长期生存获益更是临床关心的问题。从多中心大样本的队列研究数据[20-21]可以看到，新辅助治疗后腋窝cN0患者采用SLNB与TAD豁免ALND具有相似的长期生存获益，5年腋窝复发率均不高于1%，二者的差异无统计学意义。
鉴于以上研究，对于cN1新辅助后降期为cN0的患者，可首先应用SLNB评估腋窝状态，若SLNs阴性后续可避免ALND，但需要采用双示踪标记，力争找到3枚或3枚以上SLNs，并且鼓励治疗前对阳性淋巴结进行标记，手术中一并切除。
新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴患者放疗是否可以豁免
同直接手术的患者一样，腋窝治疗降阶一方面体现在手术上，另一方面还面临放疗的选择。NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1 304研究[22]探索了腋窝临床淋巴结阳性（cN+）经新辅助治疗后转为cN0的患者，放疗是否可以同样豁免，并且主要研究终点设为更关注的无浸润性乳腺癌生存。该研究中入组患者均为治疗前cN1（经病理证实为N+），经足疗程新辅助治疗后接受乳房切除术或保乳手术和SLNB（≥2枚淋巴结）和（或）ALND中发现为ypN0（新辅助治疗后病理学淋巴结阴性），患者被随机分配到无RNI组和RNI组，在2023年SABCS大会上报道了该研究的中期分析结果。从2013年9月至2020年12月，共有1 641例患者入组，中位随访时间59.5个月，其中55%的患者仅接受了SLNB，45%患者接受了ALND±SLNB，截至本次分析，共有109例浸润性癌复发事件，2组5年浸润性乳腺癌RFS无RNI组为91.8%、RNI组为92.7%［HR（95%CI ）=0.88（0.60，1.29），P=0.51］，5年DFS、OS的差异也均无统计学意义[22]。此项Ⅲ期随机试验初步证实了对于cT1-3N1M0患者ypN0免除RNI的可行性。
新辅助治疗后淋巴结活检阳性的患者是否可以保留腋窝
对于直接手术的低负荷SLNs转移患者后续可免除ALND已逐渐被临床接受，但对于初始肿瘤负荷较大、接受新辅助治疗后的患者，能否进行同样的腋窝降阶，目前还没有答案。
ALLIANCE A011202研究（NCT01901094）是一项前瞻性随行对照研究，探索了新辅助腋窝淋巴结临床转阴，SLNB/TAD病理证实腋窝淋巴结阳性患者豁免ALND的可行性。此研究的初步结果在2024年SABCS大会上被报道，1 736例SLNB/TAD证实的腋窝淋巴结阳性的患者，后续1：1随机接受ALND+除腋窝外的RNI，或接受腋窝区+其余RNI，ALND组中有46.4%的患者检出了额外的阳性淋巴结，经ALND后ypN分期升级的比例为25.4%，并且发现三阴性及HER2阳性型患者ypN分期发生改变的概率低于Luminal型，这可能与三阴型/HER2阳性型患者本身病理完全缓解率较高有关。TAXIS研究[23]则是利用TAS模式探索了新辅助治疗后腋窝淋巴结仍为阳性的患者腋窝手术降阶的可能，所有入组患者均接受全乳/胸壁以及锁骨上下区、内乳放疗，TAS组额外接受腋窝区放疗。在已报道的子研究结果中看到，在225例手术时腋窝淋巴结阳性的患者中，100例在TAS之后接受了ALND，在70/100例患者（70%）中发现了额外的阳性淋巴结[24]。
以上2项研究的长期生存数据均尚未报道。从现有数据中可以看到，新辅助治疗后SLNB或TAD或TAS阳性的患者，其后续腋窝淋巴结残留比例都远高于直接手术SLNB阳性的患者，对于此类患者依靠放疗能否替代ALND，依靠现有的系统治疗手段是否依然能够保证患者的长期生存，还有待更多的结果来证实。
腋窝处理降阶带来的思考
对根治性切除理念的挑战
自ACSOG Z0011研究中首次提出SLNs阳性患者可避免ALND起，便开启了对根治性切除理念的挑战。
ACSOG Z0011研究[3-5]中有27.3%的患者在ALND切除的非SLNs中存在腋窝阳性淋巴结残留，IBCSG 23-01研究[7]中有13%，在EORTC 10 981 22 023 AMAROS[10]、OTOASOR[11]及SENOMAC[9]研究中更是有33%、38.5%、34.5%的患者存在非SLNs阳性，甚至有相当比例的患者腋窝分期升级为N2甚至N3；此外，在SOUND[12]和INSEMA[13]研究中更低风险患者中采用无创评估腋窝而豁免SLNB者中分别有13.7%及约15%的患者存在SLNs阳性；在新辅助治疗后豁免ALND同样存在腋窝阳性淋巴结残留问题。
在外科的传统理念中，所有肿瘤都应被完整切除，以减低复发转移的风险。然而在上述研究中，虽然明确有腋窝转移淋巴结的存在，但无一例外在经过放疗和（或）系统治疗后，局部控制及长期生存均未受到影响，这也使得外科治疗领域对于低负荷淋巴结阳性患者保留腋窝的包容度越来越高。
目前腋窝淋巴结在乳腺癌的发生及发展过程中扮演着什么样的角色以及多高的肿瘤负荷是可接受“残留”的底线还是未知的，仍然需要进一步的研究弥补其中的理论支持。
总之，遵循现有循证医学证据，对于符合上述临床研究标准的患者，在严格把关临床实践质量的前提下，可在减少腋窝手术创伤的同时保障患者的长期生存。
腋窝手术降阶≠腋窝处理降阶，手术与放疗的平衡
手术仅是腋窝治疗的一部分，不能忽视辅助治疗，尤其是放疗的作用。
ACOSOG Z0011研究[25]入组患者均为保乳患者，而在全乳放疗过程中腋窝也同样接受了部分照射；在记录了放疗野的228例患者中有81.1%接受了切线野放疗（其中142例记录了具体切线高度的患者中53%接受了高切线野放疗），有18.9%的患者接受了RNI。在SENOMAC研究[26]中，放疗的界定更加明确，该研究中根据丹麦乳腺癌症小组指南规定，当切除的淋巴结数目<9枚时腋窝放疗临床靶区包括第一至第三站，而ALND组只接受包括第二至第三站淋巴结放疗；在瑞典腋窝放疗区域不受淋巴结切除数目限制，是否接受第一站放疗由研究中心决定，最终SLNB组更多患者接受了第一站腋窝区放疗。EORTC 10 981-22 023 AMAROS[10]和OTOASOR[11]研究更是直接指出应用腋窝区放疗替代ALND。基于以上研究可以发现，目前腋窝手术的降阶大多数是以放疗为替代，并非不做任何处理，并且要在充分的系统治疗的加持下。
目前有多项研究正在探索真正意义上的腋窝治疗降阶（即同时豁免放疗）的可行性。例如正在进行的POSNOC研究[27]也在探索真正腋窝治疗降阶的可行性，入组患者要求T1～T2、1～2枚SLNB宏转移，允许保乳和全切患者入组，在干预组中SLNB后仅接受系统治疗（不允许接受腋窝及锁骨上下区放疗），在标准治疗组中患者将同时接受ALND或腋窝放疗，主要终点是5年腋窝复发率，预计样本量为1 900例，截至2021年6月已有1 866例患者接受随机治疗，目前尚未公布研究结果。新辅助治疗后NSABP B-51研究结果中，接受乳房全切且SLNB阴性的患者，后续既未接受ALND也无腋窝区域放疗，达到了真正的腋窝治疗降阶，但这部分患者的占比在大会中尚未报道，也期待后续论文正式发表时具体数据的公布。
综上，目前证据尚不足以支持手术与腋窝放疗的双重降阶。因此，在临床实践中，仍需根据患者具体情况与现有临床循证医学证据的吻合程度，在手术与放疗之间寻求最佳平衡。
现阶段腋窝手术的意义及对系统治疗的影响
随着腋窝手术的降阶，腋窝解剖学分期的意义也不同于以往，也给临床系统治疗带来了挑战。
传统ALND能够完整切除所有阳性腋窝淋巴结，临床上会根据腋窝阳性淋巴结数目选择进行化疗、内分泌强化治疗等系统治疗。但是随着腋窝手术的降阶，不可避免地带来腋窝分期的不足，此部分分期不足的患者可能面临局部治疗降阶，同时系统治疗也会“被迫”降阶。例如，在一项内分泌强化治疗的monarchE研究[28]中报道，CDK4/6抑制剂阿贝西利强化靶向治疗的指征在很大程度上依赖于阳性淋巴结数目，然而豁免ALND患者阳性淋巴结数目会被低估。不过随着系统治疗研究的进展，在一定程度上逐渐弱化了对阳性淋巴结数目的要求，例如NATALEE研究[29]允许入组所有淋巴结阳性患者及部分高危的腋窝淋巴结阴性患者，均接受瑞波西利作为内分泌强化治疗，结果均看到了长期生存的获益。
此外，对于完全豁免腋窝手术是否也会影响辅助治疗的判断也是十分重要的。比如在SOUND[12]和INSEMA[13]研究中均有10%以上的患者存在SLNs阳性，对于这部分患者由于淋巴结状态的不确定而丧失CDK4/6抑制剂的治疗是否合理；该两项研究的入组标准均为保乳并计划行全乳放疗的患者且≥50岁患者居多，然而在既往研究中提出对于老年、激素受体阳性HER2阴性患者在保乳手术后可豁免全乳放疗。在将来的临床实践中，如何平衡腋窝手术与放疗的优先降阶也无定论。
总之，虽然目前现有的证据体系提示腋窝手术降阶处理对患者的生存未造成有统计学意义的影响，但腋窝手术降阶可能会带来腋窝解剖学分期信息缺失，然而系统治疗的精准选择及高风险人群的强化又依赖于完整的腋窝解剖学分期信息，二者之间的逻辑链条仍存在断档需要弥合。当局部降阶被广泛推进时肿瘤分期被低估的比例不可避免地会升高，手术与系统治疗双重降阶恐怕难以被临床所接受。鉴于这些矛盾，我们还可选择应用新的影像学手段，在人工智能深度学习辅助下，实现不依赖于解剖学分期的腋窝肿瘤负荷精准评估，从而在安全推进局部治疗降阶的同时，确保系统治疗决策的准确性。遵循目前已有的循证医学证据，腋窝处理降阶在临床实践中应审慎推进，需进一步研究并弥补现有临床研究的不足，才能使腋窝处理降阶走得更稳、更远；将更小的手术、更适合的放疗及更精准的系统治疗相结合，以使患者真正从腋窝处理降阶中获益。
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