胃癌是全球高发的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率位居全球第五，疾病负担严峻[1]。胃癌患者中营养不良的发生率较高，这不仅影响患者的生活质量，还对治疗效果和预后产生不利影响。手术是早期或局部进展期胃癌的重要治疗手段之一。围术期营养支持，特别是肠内营养，对于改善患者预后、减少并发症、为后续治疗奠定基础至关重要。天津医科大学肿瘤医院孙昌裕教授分享了一例72岁男性食管胃结合部癌患者的诊疗过程，并邀请到天津医科大学肿瘤医院弓磊教授进行点评。该患者术前存在明显营养风险，通过“术前肿瘤特医食品+术后早期等渗短肽特医食品过渡+出院后长期肿瘤特医食品”的全程足量营养管理新模式，患者平稳度过围术期，体重及营养指标保持稳定，顺利进入后续辅助化疗阶段。【肿瘤资讯】特将该病例整理如下，以飨读者。
本期特邀专家——弓 磊 教授
食管肿瘤科 副主任医师 硕士研究生导师
中国抗癌协会食管癌专委会 委员
中国医药教育协会数字疗法工作委员会 委员
天津市整合医学学会转化医学委员会 常委
天津医疗健康学会放疗专委会 常委
天津市医师协会肿瘤专委会 委员
天津市抗癌协会食管癌专委会 委员/秘书
天津市和平区第五届青年联合会 委员
第二届中华消化外科菁英汇 委员
中国肿瘤临床杂志 青年编委
美国MD Anderson 癌症中心访问学者
欧洲胸外科协会Fellowship
天津医科大学肿瘤医院青年创新人才
天津市131第三层次创新人才
擅长各类肺癌、食管癌、纵膈良恶肿瘤的外科治疗，尤其是机器人及胸腔镜等微创手术，对于局部晚期肺癌、食管癌的综合治疗具有丰富经验
同时从事肺癌转移、肺癌肿瘤微环境的研究工作
以第一作者及通讯作者发表SCI等学术论文10余篇，累计影响因子55分。主持国自然青年基金一项，吴阶平医学基金一项，白求恩医学基金一项，累计科研经费达50余万元就。获得欧洲曾获胸外科协会Fellowship资格，并获批1万欧元留学基金。曾获美国胸科协会年会、韩国抗癌协会年会travel award以及中国抗癌协会科技进步二等奖等荣誉
本期特邀专家——孙昌裕 教授
外科高级病区 主治医师
医学硕士
中国抗癌协会 会员
中国抗癌协会胃癌专业委员会 会员
天津市抗癌协会肿瘤加速康复外科专委会 委员
2017年毕业于天津医科大学肿瘤学专业。擅长胃部肿瘤的诊断、手术治疗以及综合治疗等常规诊疗工作，尤以胃部肿瘤的微创外科及加速康复外科见长
病例介绍
基本情况
患者男性，72岁。
主诉：进食梗噎进行性加重3月余。
现病史：患者于2024年10月16日就诊于我院。外院胃镜检查发现贲门小弯侧可见一约4*3cm溃疡型病变，延伸至胃体上段小弯侧，形状不规则，表面覆白苔，黏膜僵硬，经我院病理会诊提示为（贲门胃底）低分化腺癌。
既往史与个人史：既往高血压、糖尿病病史5年，规律药物治疗。否认脑血管病史及手术史。无烟酒嗜好，无肿瘤家族史。BMI:25.9 kg/m2。
辅助检查
强化CT：贲门及胃底体交界处胃壁不规则增厚，考虑恶性，伴周围小结节，请结合临床。
胃镜及超声：镜下可见于贲门－胃体中部小弯侧为主的浸润样肿物，表面黏膜粗糙糜烂。超声提示病变处胃壁层次结构消失、增厚，呈低回声肿块，局部向胃壁外浸润。
临床诊断
术前分期：食管胃结合部腺癌Siewert III型 cT4NxM0。
营养状况评估
NRS 2002评分：4分，提示有营养不良风险。
诊疗经过
第一阶段：术前营养支持治疗
患者存在高龄、体重减轻、进食障碍及需行全胃切除术等多重营养危险因素。术前给予口服肠内营养制剂（ONS）进行干预，选用肿瘤特医食品（速熠素），每日750ml，持续应用1周，直至术前当晚。
第二阶段：手术治疗
患者于2024年10月24日在全麻下行“腹腔镜辅助全胃切除+淋巴结清扫术（Roux-en-Y结肠后吻合）”。术中探查见贲门延及胃体小弯侧溃疡浸润肿物，上缘累及齿状线，质硬，约6*4cm大小，侵出浆膜，胃周可见肿大淋巴结，1、3区为著。
第三阶段：术后加速康复与营养过渡
遵循加速康复外科（ERAS）理念，术后未留置胃管，常规予以肠外营养（PN）支持。
术后第1天少量饮水，20ml/h。
术后第2天：增加饮水量至24h 500ml，同时予清流质（碳水化合物溶液）。
术后第3天：开始常规流质，并给予口服等渗短肽特医食品500ml/天（佰态能），开始恢复自主排气。
术后第5天：过渡至半流质饮食，同时增加等渗短肽特医食品的用量至1000ml/天，开始恢复自主排便。
术后第7天：患者恢复良好，顺利出院。
第四阶段：居家营养支持与辅助治疗
出院后（术后第8天）将肠内营养制剂更换为肿瘤特医食品，逐渐加量，基础量为每日500ml，该患者基础体重较大，建议用量为750ml/天，并指导患者每日监测体重，记录“饮食日记”。
术后第14天，患者恢复软食，并逐渐向正常饮食过渡，期间持续应用肿瘤特医食品。
疗效评估
患者营养状况：在术前1周至术后1月期间，患者的体重、血清白蛋白及血红蛋白水平均保持相对稳定状态。
术后炎症因子（IL-6, TNF-α, IL-10）峰值较低，迅速恢复到术前水平。
术后病理示弥漫性低分化腺癌伴印戒细胞癌及少量中-低分化管状腺癌，肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或临近结构；累及鳞状上皮，伴脉管癌栓及神经侵犯，上、下切缘均（－），区域淋巴结可见癌转移（4/39）。病理分期：pT3N2M0 IIIA期。
目前，患者已完成8周期辅助化疗，全程耐受性良好。
病例总结
该病例为72岁男性患者，诊断为进展期食管胃结合部癌（cT4NxM0），伴有营养不良风险（NRS-2002评分为4分）。通过实施“术前肿瘤特医食品+术后早期等渗短肽特医食品过渡+出院后长期肿瘤特医食品”的全程、足量、阶梯式营养支持策略，患者成功接受了腹腔镜辅助全胃切除术。整个围术期患者的体重和关键营养指标保持稳定，术后炎症反应得到有效控制，顺利出院并良好耐受后续的辅助化疗。
病例点评
对于接受全胃切除术的胃癌患者，围术期营养管理是决定其康复速度和远期疗效的关键环节。该病例中患者为72岁高龄，初诊时即为局部晚期食管胃结合部癌（cT4NxM0），且术前已存在明显体重下降和进食梗阻，NRS-2002评分为4分，属于营养不良高风险人群，因此，积极有效的营养干预势在必行。
由于单纯的营养补充仅仅增加了营养的摄入，却忽略了手术对代谢、机体免疫的影响。而免疫营养素具有刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用；还能调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程；并提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能。
因此，术前一周给予患者肿瘤特医食品，不仅可以补充能量，更重要的是，其中富含的精氨酸、n-3脂肪酸和核苷酸等免疫营养素，能够主动调节机体免疫与代谢状态，增强免疫应答能力，并维持肠道屏障功能。这也符合欧洲营养与代谢学会（ESPEN）营养治疗实践指南对手术患者营养补充的相关建议，即推荐行肿瘤大手术的营养不良患者在围手术期或至少在术后使用富含精氨酸、n-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊营养制剂[2]。这一周的术前营养干预为患者建立了一个良好的生理储备，以更好地耐受手术。
由于在全麻下行腹腔镜辅助全胃切除+淋巴结清扫术（Roux-en-Y结肠后吻合）后，患者的消化道结构与生理功能发生巨大改变，早期吸收能力减弱。此时，治疗团队遵循《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）》[3]及《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》[4]中的建议，即对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，应优先使用短肽或氨基酸配方。因此，术后早期选用了等渗短肽特医食品，其蛋白成分来源于水解乳清蛋白，消化负担更轻，消化吸收率更高，结合等渗的配方特点，有效预防了早期肠内营养不耐受的发生，确保了患者在胃肠功能恢复初期的营养供给，起到了平稳过渡的“桥梁”作用。此举确保了术后早期营养的有效供给，为加速康复奠定了坚实基础。
随着患者胃肠功能的逐步恢复，在出院后（术后第8天）及时将营养方案转换回整蛋白型免疫营养制剂，用于长期支持。这一阶段的目标是维持并改善患者的整体营养状况，为其后续接受辅助化疗保驾护航。从疗效评估中可以看到，在从术前到术后一个月的关键时期内，患者的体重、血清白蛋白及血红蛋白水平均保持了相对稳定，这充分证明了该策略的有效性。
该病例通过“术前肿瘤特医食品+术后早期等渗短肽特医食品过渡+出院后长期肿瘤特医食品维持”的阶梯式联合应用模式，证实了其在胃癌围术期患者中，尤其是全胃切除术后患者中的高度安全性、可靠性与良好适应性。该策略通过全程、足量的特医食品组合营养支持，患者平稳度过围术期，保证手术治疗的效果的同时，以更好的营养和功能状态接受辅助治疗，未出现严重不良反应，提高胃癌整体治疗效果，为提高胃癌患者的整体治疗效果提供了宝贵的临床经验。
[1] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263. doi:10.3322/caac.21834
[2] Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913. doi:10.1016/j.clnu.2021.02.005
[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会,中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(10):897-902.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.10.001.
[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].中华医学杂志,2023,103(13):946-974.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.
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