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刘大闯教授：多学科协作，实现前列腺癌骨转移患者高效管理

08月04日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌骨转移是晚期前列腺癌的常见并发症，其引发的骨痛等骨相关事件，严重影响患者生存质量和疾病控制。前列腺癌骨转移不仅需要早期就进行诊断和监测，在治疗时也需要多学科综合治疗。

我们有幸邀请到安徽省第二人民医院的刘大闯教授，就前列腺癌骨转移的诊断和多学科治疗进行深入探讨。刘大闯教授，在泌尿外科长期致力于前列腺癌临床诊疗一线，在前列腺癌骨转移诊疗方面经验丰富。现将刘大闯教授对于前列腺癌骨转移多学科综合治疗的观点整理成文，以飨读者。

刘大闯

主任医师

中共党员，主任医师，医学博士，研究生导师
安徽省第二人民医院泌尿外科科主任、学科带头人
中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会委员
江苏省六大高峰人才
江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象
江苏省卫健委青年医学重点人才
徐州抗癌协会腔镜与机器人外科专业委员会常务委员
主持完成省部级课题6项，发表论文二十余篇
擅长：泌尿外科常见病多发病和疑难杂症的诊治，泌尿系肿瘤的诊断微创手术和综合治疗，泌尿系结石的微创治疗，前列腺疾病诊疗。包括腹腔镜肾上腺肿瘤腹膜后肿瘤切除术，腹腔镜肾癌根治性切除术，腹腔镜保留肾单位肾部分切除术，腹腔镜肾囊肿去顶减压术，腹腔镜肾盂癌输尿管癌根治术，腹腔镜前列腺癌根治术，腹腔镜根治性全膀胱切除术，超声引导下核磁共振彩超图像融合经会阴前列腺靶向穿刺活检，前列腺癌精准局部治疗，经尿道膀胱肿瘤电切及激光切除术，经尿道前列腺激光剜除术电切术，腹腔镜肾盂成型术，腹腔镜输尿管切开取石术，输尿管结石肾结石经尿道输尿管镜及软镜激光碎石术，经皮肾镜碎石取石术，压力性尿失禁尿道中段悬吊术，尿道肿瘤切除术，尿道重建术等

临床上前列腺癌骨转移患者会有哪些表现？有哪几种比较有效的诊断方法呢？

刘大闯教授：前列腺癌骨转移在临床上的表现多样。从转移部位来看，骨盆、脊柱、肋骨等中轴骨是最常发生转移的部位，有数据表明，前列腺癌骨盆转移占比高达76%^[1]。在症状方面，多数患者早期可能没有明显症状，这就导致病情容易被忽视。随着疾病进展，骨痛是最常见的症状之一^[2]，而且疼痛程度不一，多为间歇性隐痛，之后逐渐发展为持续性钝痛，尤其在夜间，疼痛往往会更加明显。部分患者还会出现病理性骨折、肢体活动障碍等情况。如果是脊柱骨转移，可能压迫脊髓，引发剧烈的放射性疼痛，严重的甚至会导致截瘫，严重影响患者的生活质量。另外，广泛骨转移的患者还可能伴有全身症状，像疲劳、消瘦、造血功能障碍、贫血等，这些症状会进一步削弱患者的身体机能。还有部分伴有高钙血症的患者，全身多系统都会受到累及，包括神经系统、心血管系统、胃肠道消化系统以及泌尿系统等，如果电解质紊乱没有及时纠正，患者还可能出现恶性肿瘤恶液质症状，对生命健康造成极大威胁。

诊断前列腺癌骨转移的方法有好几种^[2]。SPECT-99mTc-亚甲基二磷酸盐全身骨显像是常用的筛查手段，但它有假阳性的问题。X线平片能判断骨质破坏和骨折风险，但早期检测灵敏度低。CT对确定骨病变大小和骨皮质受累范围很有帮助。MRI对骨髓腔内早期转移灶的诊断准确性高。PET-CT可以发现骨髓微转移灶。实际诊断时，往往需要综合多种检查结果，必要时还得进行骨穿刺活检来明确诊断。

一旦患者确诊前列腺癌骨转移，在多学科诊疗模式下有哪些具体的治疗手段呢？

刘大闯教授：多学科诊疗模式下，治疗手段丰富多样^[2]。抗肿瘤治疗是积极治疗原发疾病的关键，根据患者是mHSPC或mCRPC有针对性地选择内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗等。镇痛治疗则应当遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，根据疼痛程度选择合适的镇痛药物，例如轻度疼痛选择非甾体抗炎药物，中重度选择不同的阿片类药物。放射治疗包括局部放疗和放射性核素治疗，能缓解疼痛、改善症状、预防骨折等。骨科手术治疗则可以缓解骨转移引起的骨痛、预防及治疗骨折、提高患者生活质量、避免长期卧床所引起的并发症。介入治疗方式分为消融治疗和骨成形术，前者通过物理或化学消融，后者则是将骨水泥注射到骨骼病变区域，最终都能达到缓解症状的目的。

除上述治疗方案以外，对于骨转移造成的骨相关事件，骨改良药物治疗是重要手段之一。目前骨改良药物主要包括地舒单抗和双膦酸盐类。其中地舒单抗是特异性靶向RANKL的全人源单克隆抗体。在一项Ⅲ期随机对照临床试验中，针对伴有骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，地舒单抗延迟或预防骨相关事件的效果优于唑来膦酸，延迟时间分别为20.7个月和17.1个月^[3]。还有研究显示，对于无骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，地舒单抗能显著增加无骨转移生存期，延迟首次骨转移时间^[4]。它通过阻止RANKL和RANK结合，抑制破骨细胞的增殖和活化，减少骨溶解，增加骨密度。因此，地舒单抗在临床上常被推荐用于预防SREs，治疗双膦酸盐无法控制的恶性高钙血症以及预防接受ADT治疗患者的骨量减少。

在前列腺癌骨转移多学科诊疗过程中，如何进行患者的综合管理呢？

刘大闯教授：对前列腺癌骨转移患者的综合管理非常重要。首先，多学科团队会全面评估患者的身体状况、病情进展、各项检查结果等信息，为患者制定个性化的治疗方案。在治疗过程中，密切关注患者的治疗反应和不良反应是关键。以骨改良药物治疗为例^[2]，长期使用双膦酸盐类药物或地舒单抗可能增加颌骨坏死的风险，颌骨坏死的主要危险因素包括拔牙、植牙、牙周疾病和口腔感染等。所以在初始治疗前，会进行口腔检查和预防性治疗，并强调患者保持良好的口腔卫生状态。一旦开始治疗，尽量避免侵入性口腔科操作，如果必须进行，应尽量选择保守处理，部分研究者还推荐在操作前1-3个月暂停使用骨改良药物，待口腔伤口愈合后再继续治疗，同时加用抗菌药物预防颌骨坏死发生。另外，低钙血症也是骨改良药物治疗可能出现的不良反应，未在治疗期间补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高，所以在治疗期间，会叮嘱患者每日补充适量维生素D(400IU/d)和口服钙剂(500mg/d)，并密切监测血钙变化。在整个治疗过程中，还会注重患者的心理支持和营养支持。前列腺癌骨转移患者往往承受着巨大的心理压力，多学科团队会给予患者心理上的安慰和鼓励，增强他们对抗疾病的信心。营养支持也不容忽视，合理的饮食有助于提高患者的身体免疫力，更好地耐受治疗。通过综合管理，提高患者的依从性，让患者积极配合治疗，从而达到更好的治疗效果，改善患者的生活质量，延长生存时间。

总结

前列腺癌骨转移的多学科诊疗是一个系统工程，需要多个学科紧密协作。通过早诊断、早治疗，采用综合的治疗手段，可以有效缓解患者症状，提高生活质量，延长生存时间。

参考文献

[1]何晶,易萌,蒋从斌,等.以骨相关事件为主要表现的34例前列腺癌诊治分析[J].中国现代医生,2019,57(15):13-16.
[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(10):1016-1026.
[3]SmithMR,ColemanRE,KlotzL,etal.Denosumabforthepreventionofskeletalcomplicationsinmetastaticcastration-resistantprostatecancer:comparisonofskeletal-relatedeventsandsymptomaticskeletalevents[J].AnnOncol,2015,26(2):368-374.
[4]SmithMR,SaadF,ColemanR,etal.Denosumabandbone-metastasis-freesurvivalinmenwithcastration-resistantprostatecancer:resultsofaphase3,randomised,placebo-controlledtrial[J].Lancet,2012,379(9810):39-46.

责任编辑：肿瘤资讯
排版编辑：肿瘤资讯-zly

08月07日

范艳玲

金乡县人民医院 | 血液肿瘤科

前列腺癌骨转移的多学科诊疗是一个系统工程，需要多个学科紧密协作。

08月07日

徐同庆

双鸭山双矿医院 | 普通外科

坚持学习，每天进步一点点

08月07日

吕志国

益阳市大通湖区人民医院 | 呼吸内科

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