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循证有例｜从乳腺到子宫：他莫昔芬治疗警示，一例出现他莫昔芬相关子宫内膜息肉的临床思考

07月30日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

虽然乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，其向子宫内膜的转移却极为罕见。尤其是浸润性小叶癌（ILC）与子宫内膜息肉之间的罕见联系，常被误诊为原发性子宫内病变。本文通过一例独特的病例^[1]，揭示ILC在接受他莫昔芬治疗患者中向子宫内膜息肉转移的可能性，并强调此类患者中异常影像发现的诊断思路。

一、病例介绍：一位多原发癌女性的诊疗历程

患者为一位42岁的韩国女性，处于绝经前期。她先后被诊断为双侧乳腺癌以及肾神经内分泌肿瘤（NET）。34岁时，她发现右侧乳腺肿块并接受了部分乳腺切除术。组织病理诊断为浸润性导管癌（IDC），肿瘤最大直径1.2 cm，边缘清晰，淋巴管侵犯阳性，但腋窝淋巴结未见转移。免疫组化显示肿瘤细胞雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均为阳性。随后，她接受了多柔比星和环磷酰胺四个周期的辅助化疗，继以放疗。

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图1. 原发性乳腺癌的显微镜检查结果：（A‐C）右侧浸润性导管癌（IDC）：(A) IDC的典型组织学特征；(B) 雌激素受体强阳性表达；(C) 孕激素受体强阳性表达。（D‐H）左侧浸润性小叶癌（ILC）：(D) ILC典型组织学特征；(E) 原位小叶癌；(F) 雌激素受体强阳性表达；(G) 孕激素受体阴性；(H) E-钙黏蛋白表达缺失。放大倍数：A-C为40倍，D-H为100倍。

五年后，患者于左乳发现新肿物，行左侧全乳切除术，诊断为浸润性小叶癌（ILC），肿瘤最大达12 cm，其中11.5 cm为浸润成分，并伴有小叶原位癌（LCIS）。术后切缘阴性，无淋巴管侵犯，腋窝淋巴结亦未见转移。免疫组化显示ER阳性、PR阴性，上皮钙黏蛋白（E-Cadherin）表达缺失，符合ILC特征。

此外，患者33岁时因肾脏NET接受左肾根治术，后又经历肝部分切除术和左肾上腺切除术，并接受放射性核素治疗。患者无家族癌症史，BRCA1/2基因检测也未发现致病突变。

左乳手术后，患者接受了促性腺激素释放激素类似物联合他莫昔芬治疗。术后3年随访期间，无复发迹象，但经阴道超声发现子宫内膜异常增厚达2.3 cm，患者无任何妇科症状。

二、诊疗经过：镜下细节揭示转移真相

由于怀疑子宫内膜息肉，患者接受了宫腔镜下息肉切除术。组织病理结果显示，病变为典型的他莫昔芬相关内膜息肉：结构复杂、腺体形态不规则，伴密集的纤维血管间质、分支状的“鹿角型”腺体及轻微的上皮化生现象。虽然无明显非典型增生或肉瘤样改变，但息肉间质中存在少量异型细胞。

这些细胞分布于致密的纤维间质中，以不规则条索、一至两细胞厚的线状排列为主，伴小管状或巢状结构。细胞非粘附性强，形态单一，核大深染，胞质丰富，呈浆细胞样或印戒细胞样改变，提示高度恶性。

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图2 转移性浸润性小叶癌（ILC）累及他莫昔芬相关子宫内膜息肉的显微镜表现：(A) 肿瘤细胞成簇分布于子宫内膜腺体间的间质中；(B) 转移性ILC细胞具增大细胞核和嗜酸性胞质，邻近非肿瘤性子宫内膜腺体由假复层柱状上皮衬里；(C) GATA结合蛋白3在转移性ILC中呈弥漫强阳性；(D) 雌激素受体在转移性ILC细胞及内膜腺体中均呈弥漫强阳性；(E) 转移性ILC中无PAX8表达。原始放大倍数：A为40×；B为200×；C-E为40×。

免疫组化进一步明确其乳腺起源：GATA3和ER阳性，PAX8阴性，最终诊断为乳腺ILC转移至他莫昔芬相关的子宫内膜息肉。

为评估是否存在更广泛的转移，进行了系统检查，包括影像学评估、血液学检查及盆腔MRI，未发现其他部位复发或转移。随后，患者接受了全子宫切除加双侧附件切除术，术后标本中未见残余肿瘤。截至目前，患者生存良好，无复发转移迹象。

三、讨论：小叶癌独特的转移行为与临床启示

尽管IDC在乳腺癌中更常见，占76%；ILC虽然仅占8%，却有着截然不同的转移倾向，尤其易转移至胃肠道、腹膜及女性生殖系统等。这种现象部分归因于ILC特有的“非黏附性”表型——E-Cadherin表达缺失，源于CDH1基因的早期失活。此类细胞更容易通过血行途径转移至远处部位。

特别是ILC中的印戒细胞型亚型，其细胞形态与胃癌的Krukenberg瘤极为相似，均富含胞质黏液，易于侵入女性生殖系统。因此在组织学上，必须与原发性子宫内膜腺癌相鉴别。

他莫昔芬为选择性雌激素受体（ER）调节剂（SERM），其可在身体大部分区域（包括乳房）抑制雌激素信号，有效降低 ER 阳性乳腺癌患者的复发或进展风险。然而，他莫昔芬在子宫内膜中的作用类似于雌激素，可能增加子宫内膜增生、息肉，甚至子宫内膜癌的风险。

本病例中的息肉即表现出他莫昔芬相关的典型形态特征，且成为乳腺癌转移细胞“落脚”的微环境。

尽管指南不推荐对接受他莫昔芬治疗、无症状的女性进行常规子宫内膜监测，但本案提示即使无出血症状，在ILC患者中出现超声下内膜增厚，也应警惕潜在转移可能。

目前，关于乳腺癌转移至单纯子宫内膜（不累及肌层）的机制尚不完全清楚。血行播散可能是主要路径，而激素环境变化可能为肿瘤细胞创造了“着床”条件。

四、小结：加强警惕，优化管理

本文报道了一例罕见的ILC转移、他莫昔芬相关子宫内膜息肉的病例，为临床实践提供了重要启示。ILC的转移路径与IDC显著不同，易隐匿且分布特殊，需高度警觉。对于有乳腺癌病史、特别是ILC型，且正在接受他莫昔芬治疗的患者，若发现子宫内膜异常，应及时行病理学明确诊断，以免漏诊转移灶，影响治疗策略。

参考文献

[1] Woo HY, Jung YY, Kim HS. Metastatic invasive lobular breast carcinoma involving tamoxifen-related endometrial polyp in a patient with metachronous bilateral breast carcinomas: a case report. In Vivo. 2025;39:2456–2463.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

07月31日

张伟

中国医科大学附属第四医院 | 骨外科

从乳腺到子宫：他莫昔芬治疗警示，一例出现他莫昔芬相关子宫内膜息肉的临床思考

07月31日

夏月琴

盐城市第七人民医院（盐城市公共卫生临床中心、盐城市职业病防治院） | 肿瘤内科

对于有乳腺癌病史、特别是ILC型，且正在接受他莫昔芬治疗的患者，若发现子宫内膜异常，应及时行病理学明确诊断，以免漏诊转移灶，影响治疗策略。

07月30日

吴耀禄

延安大学附属医院 | 普通外科

他莫昔芬在子宫内膜中的作用类似于雌激素，可能增加子宫内膜增生、息肉，甚至子宫内膜癌的风险。