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局晚期NSCLC分期演进:从解剖学描述到预后精准分层

07月16日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

在肿瘤学领域,精准的疾病分期是指导治疗、评估预后和推动临床研究的基石。对于非小细胞肺癌(NSCLC)而言,尤其是其复杂且异质性极高的局晚期( III期)阶段,分期系统的演进更是直接影响着患者的治疗路径和生存结局。本文将深入探讨国际公认的TNM分期系统如何不断完善,特别是美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM分期如何精细化了III期定义,以及已正式实施的第9版如何通过淋巴结分期(N2a/N2b)进一步提升预后预测的精准性,从而强调分期在指导临床决策中的核心作用。

AJCC第8版:III期异质性的首次解构

AJCC的TNM分期系统是NSCLC分期的金标准,它通过三个核心要素——T(原发肿瘤)、N(区域淋巴结)和M(远处转移)——来描述癌症的解剖学范围。这三个要素的不同组合构成了总的疾病分期,不仅能预测患者的预后,更是指导治疗决策的基石[1, 2]。在这一体系中,“局晚期NSCLC”与“III期NSCLC”是同义词,其核心特征是肿瘤在胸腔内发生了区域性播散,但尚未出现远处转移(即M0)[3]

AJCC第8版分期系统基于对大规模全球患者数据的分析,对T、N、M描述符进行了精细化调整,以更准确地反映预后。例如,第8版分期尤其强调了肿瘤大小的预后价值,对1至5厘米之间的肿瘤,每增加1厘米都对应着不同的预后[4]。在N分期方面,淋巴结状态是决定分期和可切除性的关键因素[5]

III期是一个异质性极高的群体,其内部根据T和N描述符的不同组合,被细分为IIIA、IIIB和IIIC三个亚期。这种细分反映了巨大的肿瘤负荷和预后差异[6]。5年生存率的数据鲜明地揭示了这一点:IIIA期约为36%,IIIB期约为26%,而IIIC期则降至约13%[7]

AJCC第8版对III期NSCLC的引入和调整,特别是IIIC期的设立,不仅仅是分类学上的重新排列。这一变化反映了基于海量数据分析得出的一个深刻结论:肿瘤负荷,即T分期和N分期的综合体现,是比任何单一因素都更强大的预后决定因素。第7版将所有N3疾病归为IIIB期,而第8版则专门为T分期最高(T3/T4)且伴有最广泛淋巴结转移(N3)的组合创立了IIIC期[6]。IIIC期患者的5年生存率(约13%)显著低于IIIA期(约36%)和IIIB期(约26%),其预后之差已接近IV A期(约10%)[16]。这种预后上的巨大差异,为临床决策提供了坚实的证据基础。它正式确认了这样一类患者群体的存在:其局部区域病变范围极其广泛,预后极差,从而从根本上将他们划归为非手术候选者。这一变化消除了对这类患者治疗策略的任何模糊性,为临床医生提供了明确的指令,避免在这一高风险人群中进行无效的手术尝试,并直接引导多学科团队从一开始就优先考虑以根治为目的的全身性治疗和放疗,从而优化了治疗路径和资源分配。

精准分层新纪元:AJCC第9版与N2淋巴结的精细化

肿瘤学的发展永无止境,对疾病的理解和分层也在不断深化。已正式实施的AJCC第9版TNM分期系统,将对淋巴结分期进行重要修订,这将进一步影响局晚期疾病的定义和管理[8-11]

第9版对III期的关键变化在于N2类别将被细分为N2a(单个纵隔淋巴结站转移)和N2b(多个纵隔淋巴结站转移)[8]。这一修订基于确凿的数据,即淋巴结转移的“数量”是一个强大的预后因素。单站N2转移患者的预后显著优于多站N2转移的患者[8]

这一修订将对高度异质性的IIIA/IIIB期人群进行更精细的风险分层。它有望为临床上长期存在的“微小N2”与“巨大N2”之争提供一个更正式、更客观的框架,从而可能有助于规范化目前在很大程度上依赖主观判断的“可切除性”决策[12]。相应地,一些分期组合也会发生变化,例如,某些T3N2a的病例可能被划为IIIA期,而T3N2b则可能被划为IIIB期[13]

从TNM第8版到第9版的演变,反映了肿瘤学的一个宏观趋势:即从纯粹的解剖学分期,向量化、基于“肿瘤负荷”的分类体系迈进。第8版基于1厘米的增量精细化了T分期,证明了原发肿瘤“有多大”至关重要[4]。第9版则基于受累淋巴结站点的数量细分了N2分期,证明了淋巴结转移“有多少”同样关键[8]。这一演进将临床医生长期以来的直观感受——“微小N2”不同于“巨大N2”——正式化、客观化。通过将其纳入官方分期系统,它从一个主观的临床印象转变为一个必须进行的客观分类。这将为临床医生提供更精准的预后工具,更重要的是,它可能为目前充满争议且“依赖外科医生”的可切除性决策提供客观依据,最终推动全球范围内对N2疾病患者的治疗趋于统一和公平。

小  结

综上所述,局晚期非小细胞肺癌的定义已经从一个简单的解剖学描述(III期),演变为一个复杂、多层次的综合概念。在精准肿瘤学时代,其现代定义是以下三个维度的整合:解剖学范围(TNM分期)、临床可行性(可切除性)和分子特征(生物标志物)。对局晚期NSCLC的管理本质上是多学科、多模式的。其治疗目标始终是治愈,通过整合上述因素,为患者量身定制结合了手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗的综合方案,从而不断改善这一历史上预后不佳的疾病群体的生存结局。精准分期作为这一复杂管理体系的起点,其持续的演进为实现更个体化、更有效的治疗提供了坚实的基础。



参考文献

1.https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging-nsclc.html
2.Matilla JM, Zabaleta M, Martínez-Téllez E, et al. New TNM staging in lung cancer (8th edition) and future perspectives. J Clin Transl Res. 2020 Sep 2;6(4):145-154. PMID: 33521375; PMCID: PMC7837738.
3.https://www.libtayo.com/nsclc/advanced-nsclc](https://www.libtayo.com/nsclc/advanced-nsclc
4.Feng SH, Yang ST. The new 8th TNM staging system of lung cancer and its potential imaging interpretation pitfalls and limitations with CT image demonstrations. Diagn Interv Radiol. 2019 Jul;25(4):270-279. doi: 10.5152/dir.2019.18458. PMID: 31295144; PMCID: PMC6622436.
5.https://www.iononline.com/-/media/assets/ion/pdf/precision-medicine-by-partner/dx-_stage-iii-nsclc-monograph_updated.pdf
6.Filippi AR, Di Muzio J, Badellino S, et al. Locally-advanced non-small cell lung cancer: shall immunotherapy be a new chance? J Thorac Dis. 2018 May;10(Suppl 13):S1461-S1467. doi: 10.21037/jtd.2017.12.53. PMID: 29951297; PMCID: PMC5994493.
7.https://radiopaedia.org/articles/lung-cancer-staging-iaslc-8th-edition](https://radiopaedia.org/articles/lung-cancer-staging-iaslc-8th-edition
8. Son JW, Lee J, Jeon JH, et al. Validation of IASLC 9th edition TNM classification for lung cancer: focus on N descriptor. BMC Cancer. 2024 Nov 27;24(1):1460. doi: 10.1186/s12885-024-13139-z. PMID: 39604857; PMCID: PMC11603870.
9.https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/version-9/
10. Klug M, Kirshenboim Z, Truong MT, et al. Proposed Ninth Edition TNM Staging System for Lung Cancer: Guide for Radiologists. Radiographics. 2024 Dec;44(12):e240057. doi: 10.1148/rg.240057. PMID: 39541244.
11. https://radiologyassistant.nl/chest/lung-cancer/tnm-classification-8th-edition-1
12. Sathiyapalan A, Baloush Z, Ellis PM. Update on the Management of Stage III NSCLC: Navigating a Complex and Heterogeneous Stage of Disease. Curr Oncol. 2023 Oct 29;30(11):9514-9529. doi: 10.3390/curroncol30110689. PMID: 37999109; PMCID: PMC10670056.
13. Asmara OD, Hardavella G, Ramella S, et al. Stage III NSCLC treatment options: too many choices. Breathe (Sheff). 2024 Oct 1;20(3):240047. doi: 10.1183/20734735.0047-2024. PMID: 39360027; PMCID: PMC11444491.



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评论
07月17日
蒋从飞
响水县人民医院 | 肿瘤科
内容精彩,很有收获。
07月17日
吴耀禄
延安大学附属医院 | 普通外科
“局晚期NSCLC”与“III期NSCLC”是同义词
07月17日
周晓灿
南京医药股份有限公司第一药店 | 肿瘤科
好好学习天天向上