免疫治疗的兴起，特别是免疫检查点抑制剂（ICI）与化疗的联合应用，深刻变革了晚期胃癌的一线治疗格局。该模式不仅显著延长了患者的生存期，更实现了深度、持久的肿瘤缓解，带来更长生存希望。为深入探讨免疫治疗时代下的临床新课题，“胃来长歌｜从不可切除到成功手术，免疫治疗为晚期胃癌患者开启更长生存希望”线上圆桌讨论会议于2025年7月21日举行。会议荣幸地邀请到中山大学附属肿瘤医院邱妙珍教授担任主持，并特邀广州医科大学附属肿瘤医院张相良教授与汕头市中心医院谢林浩教授分享临床病例与实践经验。同时，中山大学附属第八医院吴晓滨教授和中山大学附属第一医院陈剑辉教授作为特邀嘉宾参与深度讨论，呈现了一场精彩纷呈的学术盛宴。
会议伊始，中山大学附属肿瘤医院邱妙珍教授进行了开场致辞。她指出，免疫治疗是近年来晚期消化道肿瘤领域取得的最大进步，切实地改变了临床实践，为晚期肿瘤患者带来了新机遇。同时，在免疫治疗的临床应用中，仍有诸多现实问题值得深入探讨。希望通过本次会议中的同行交流，碰撞出思想火花，共同推动胃癌治疗的发展。
实践见真章：免疫治疗长生存病例精粹
在邱妙珍教授的主持下，张相良教授和谢林浩教授先后进行了精彩的病例分享。
广州医科大学附属肿瘤医院张相良教授分享了一例晚期胃癌年轻患者的诊疗经过。该30岁患者因“胃底贲门癌”（pT3N2M0，IIIb期，弥漫型，HER2阴性，PD-L1 CPS 0分）在接受腹腔镜下全胃切除+D2淋巴结清扫并完成“白蛋白紫杉醇”热灌注化疗2次、8周期SOX方案辅助化疗后不久，即出现右侧卵巢转移及腹腔种植转移。经多学科诊疗（MDT）团队讨论后于2022年3月对其进行“双侧卵巢切除+腹腔肿瘤减瘤术”并联合腹腔热灌注化疗。术后对切除的右侧卵巢转移瘤进行病理评估，发现其PD-L1 CPS≈5。
第二次MDT讨论后制定了“纳武利尤单抗+化疗”的全身治疗策略。这一决策的背后，有着充分的循证医学依据支撑，即里程碑式CheckMate 649研究。该研究的五年随访数据显示，纳武利尤单抗联合化疗方案能为晚期胃癌患者带来显著且长期的生存获益[1]。经过12个周期的“纳武利尤单抗+化疗”联合治疗，患者的肿瘤标志物CA125、CA199降至正常，影像学复查未见明确肿瘤复发征象。随后患者接受“纳武利尤单抗+卡培他滨”维持治疗至2年 ，至2025年5月患者的CA125、CA199仍保持正常，影像学复查仍未见肿瘤复发，实现了长期无进展生存。
汕头市中心医院谢林浩教授分享了两例胃癌患者经一线免疫联合化疗获得手术机会或实现长生存的诊疗经过。第一个病例为一名74岁男性，入院时诊断为HER2阴性胃体腺癌伴淋巴结、腹膜转移（cT4N2M1，IVb期）。相关的循证医学证据为临床决策提供了重要参考：作为全球规模最大的晚期胃癌一线免疫治疗III期临床研究，CheckMate 649研究显示纳武利尤单抗联合方案的客观缓解率（ORR）接近70%，且达到完全或部分缓解（CR/PR）的患者，其后续4年OS率可高达35%[1-2]，获得长生存机会显著提升。另一项多中心研究则进一步指出，该联合方案可使约11.5%的初始不可切除患者缩瘤降期重获手术机会 [3]。本例患者在排除免疫治疗禁忌症、完善基线检查后，接受了“纳武利尤单抗+XELOX方案”治疗8个周期，且治疗过程中耐受性良好。经治疗，患者的肿瘤负荷明显减轻，疗效评价达部分缓解（PR），成功获得了手术机会。随后患者接受了“腹腔镜下远端胃切除+D2淋巴结清扫术+胃空肠吻合术”。术后病理显示肿瘤退缩反应评级为3级（TRG 3），且送检的淋巴结（0/10）均未见癌。患者出院后定期随访，病情稳定，生活质量与普通人无差异。
第二个病例为一名有胃大部切除术史的73岁男性，因“反复纳差、乏力”就诊，入院后确诊为HER2阴性贲门-胃底低分化癌伴肝转移（cT4bN0M1，IVb期）。患者自2023年确诊IV期胃腺癌以来，采用纳武利尤单抗联合化疗方案治疗两年，PFS已超26个月。在治疗过程中，患者曾出现免疫相关性皮炎，经对症处理，恢复基线后继续原方案治疗，未见不良反应再发生，生活质量高。
在病例分享环节后，邱妙珍教授总结道，这三个病例极具代表性。这些胃癌患者在传统认知中均属于晚期且难以治愈，但在免疫治疗时代，通过化疗联合免疫治疗的系统性干预，部分患者成功实现了从不可切除到可手术切除状态，而另一部分患者则获得了长期的无进展生存。免疫治疗的确改变了很多晚期胃癌患者的生存结局。
专家讨论·智慧碰撞
精彩的病例分享之后，在邱妙珍教授的主持下，吴晓滨教授、陈剑辉教授围绕多个临床热点问题，展开了观点探讨。
Q1. 初始不可切除晚期胃癌经过治疗肿瘤退缩显著后，如何把握最佳手术时机及MDT决策的关键考量因素？
吴晓滨教授：对于经过治疗肿瘤退缩显著的患者，若可行远端胃切除术，则推荐施行，因其对患者生活质量影响较小，风险可控，且术后能快速恢复，不影响后续全身治疗。然而，对于初始即怀疑腹膜转移的患者，不建议进行扩大的淋巴结清扫。其理由在于，若对药物治疗不敏感，扩大清扫无益。可针对初始转移的淋巴结区域进行清扫，但不主张进行广泛的腹膜后淋巴结清扫。对于局限于横结肠上区大网膜的种植，可考虑手术，但对于膈顶等部位的种植，除肿瘤减灭术外，不建议行根治性手术。
陈剑辉教授：REGATTA研究已证实，单纯的姑息性胃切除对晚期胃癌并无生存获益[4]。后续研究提示，可能仅有腹膜后淋巴结转移等特定亚组能从转化手术中明显获益。因此，为晚期胃癌患者选择手术干预时，适应证的选择必须审慎，并严格遵循指南意见。若无法实现R0切除，R1切除的获益尚不明确。MDT决策时，除了影像学检查结果外，还需全面考量其他关键因素，包括Claudin18.2、HER2、PD L1 CPS等生物标志物的表达，评估使用相应药物的可能性。此外，能否耐受后续治疗也是关键考量点。
邱妙珍教授：个人不赞成在无法达到R0切除的情况下，对非急症（如梗阻、穿孔、出血）患者实施姑息性切除，其理论依据源于经典的REGATTA研究[4]。胃癌异质性强，其生物学行为较肠癌更为复杂，难以像肠癌一样筛选出生物学行为良好的患者进行转化治疗。目前较为肯定的是，对于孤立的腹主动脉旁淋巴结转移，可采取较为积极的手术策略。但若存在更广泛的转移，我个人持相对保守的态度。当然，在免疫和靶向药物时代，部分患者经过4个月以上的有效全身治疗后可能转化为可手术状态，此时我们会启动MDT讨论，并借助PET-CT、FAPI等更全面的影像学手段评估病灶范围，再考虑局部治疗。
Q2. 患者在治疗过程中出现免疫相关性皮炎，经对症处理后继续治疗，目前PFS已超26个月。如何平衡免疫相关不良反应（irAE）的管理与治疗疗效？
吴晓滨教授：对于轻度的免疫相关不良反应（irAE），如皮肤瘙痒，经对症处理后，尤其在维持治疗阶段，可以继续免疫治疗。对于PFS很长的患者，若已达到无疾病状态（NED），在用药满两年后，可以考虑延长用药间隔或谨慎尝试停药。此决策需结合患者的初始状态，对于初始存在腹膜种植的患者，不建议轻易停药。
陈剑辉教授：irAE的处理需根据其发生的部位和严重程度。对于免疫性皮炎，临床处理相对成熟。但如果是免疫性肺炎或胰腺炎，特别是＞3级的严重irAE，即便患者之前疗效显著，后续再次使用免疫药物面临挑战，必须慎之又慎。
Q3. 若患者成功接受了手术，且术后病理回报显示肿瘤退缩反应理想（如达到pCR/MPR），对于此类经系统/免疫治疗后获得手术切除机会的晚期患者，后续的治疗策略应如何制定？
吴晓滨教授：对于经过治疗肿瘤退缩显著的晚期胃癌患者，完成围手术期治疗后，若一般情况良好，建议继续使用口服化疗药物（如卡培他滨或S-1）联合免疫药物巩固治疗半年，之后将免疫治疗维持至两年。临床观察显示，接受过免疫新辅助或者转化治疗的患者，复发率降低。
陈剑辉教授：病理完全缓解（pCR）率的提高是否能转化为OS的延长，是一个值得深思的问题。很多临床研究以pCR为主要终点，但大部分pCR率的提高并未转化为OS获益。胃癌的复发模式常以腹膜转移为主，在现有免疫治疗的文献中，纳武利尤单抗联合化疗相比单纯化疗在CheckMate 649研究中国人群亚组分析中显示能延长腹膜转移患者的OS（mOS 14.8个月 vs 4.6个月，HR 0.28）[1]，这为临床治疗带来了信心。
邱妙珍教授：在胃癌新辅助治疗中病理学缓解（TRG）与影像学缓解（RECIST）的一致性不高，仅约20%。我们的研究分析表明，TRG对患者预后的预测价值可能优于RECIST。然而，目前大型围手术期临床研究，无论是既往的化疗研究还是当前的免疫研究（如KEYNOTE-585、MATTERHORN），其设计均是沿用术前方案进行术后辅助治疗[5-6]。因此，在新的循证医学证据出现前，即使TRG不理想，术后仍会沿用原方案治疗。
Q4. 肿瘤生物标志物（如PD-L1）的时空异质性对临床实践有何启示？
陈剑辉教授：转移淋巴结与原发灶的一致性相对较高，但肝转移、尤其是卵巢转移（如Krukenberg瘤）的异质性非常强。临床上会遇到原发灶在治疗后好转，而卵巢转移灶却不断增大的现象。这提示我们，在疾病进展或考虑更换治疗方案时，再次获取组织进行病理和基因检测至关重要。同时，需要通过单细胞测序等技术深入研究特殊转移模式的生物学行为。
会议尾声，邱妙珍教授对各位专家的精彩分享与热烈讨论表示衷心感谢。她总结道，本次会议通过详实的病例分享和深度的思想碰撞，充分展示了免疫治疗为晚期胃癌患者带来的全新希望。最后，会议在热烈的学术氛围中圆满落幕。
[1] Lin Shen, Yuxian Bai, Xiaoyan Lin, et al. 2025 ASCO GI, Abstract 392.
[2] Lin Shen, Yuxian Bai, Xiaoyan Lin, et al. 2022 ESMO GI, Abstract P86.
[3] Nakazawa N, Sohda M, Hosoi N, et al. Ann Surg Oncol. 2024 Dec;31(13):9023-9029.
[4] Fujitani K, Yang HK, Mizusawa J, et al. Lancet Oncol. 2016 Mar;17(3):309-318.
[5] Shitara K, Rha SY, Wyrwicz LS, et al. Lancet Oncol. 2024 Feb;25(2):212-224.
[6] Janjigian YY, Al-Batran SE, Wainberg ZA, et al. N Engl J Med. 2025 Jul 17;393(3):217-230.
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