病史摘要：患者，女性，因“间断下腹部胀痛” 4月余入院。
症状体征：神志清楚、精神尚可。查体：心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，无压痛及反跳痛。
诊断方法：入院后彩超提示：子宫前方、右附件区不均质回声区，考虑：卵巢肿瘤可能。“于2022年10月4日在全麻下行腹腔镜探查+病灶活检术，病理报告显示为腺癌，最终诊断为卵巢高级别浆液性癌Ⅲc期。
治疗方法：给予新辅助化疗4疗程，方案为：紫杉醇联合卡铂。化疗后出现IV度骨髓抑制，给予硫培非格司亭升白治疗。随后患者接受腹腔镜中间型卵巢癌减灭术+盆腔粘连松解术，术后化疗2疗程。定期复查，在距化疗结束9月余，复查胸部+上下腹部+盆腔CT，发现早期复发转移到肝脏和肺部。进行了组织病理学、免疫组织化学和分子分析，并与已发表的文献进行了比较，诊断为卵巢中肾样腺癌，给于TC方案化疗3疗程。
临床转归：复查全腹CT肿瘤缩小明显，目前仍在进行治疗随访。
适合阅读人群：妇科，妇科肿瘤科，肿瘤科，病理科
关键词：中肾样腺癌、卵巢恶性肿瘤、肝转移、诊断、治疗
引言
中肾样腺癌，是一种发生于子宫和卵巢的罕见肿瘤。这种未被认识到的癌症亚型很难诊断。在中肾腺癌中，同一肿瘤内可能存在多种生长模式，因此它们可能被误解和诊断为低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌，甚至浆液性癌和癌肉瘤。我们报道了一例卵巢中肾样腺癌，初次诊断为卵巢高级别浆液性癌，化疗结束不久诊断出肝转移。由于该病为罕见的妇科恶性肿瘤，易被误诊、漏诊，目前尚无术前确诊的方法，诊断主要依赖于术后病理，且免疫组化对其确诊具有重要意义。由于其罕见性，治疗尚未形成规范，日后仍需要大量的临床研究，以期为患者提供规范的诊治方案。
临床资料
一般资料
患者主因“间断下腹部胀痛”于2022年10月就诊于当地医院，完善相关检查，于2022年10月4日行腹腔镜探查+病灶活检术，术中给予0.2g卡铂腹腔灌注化疗，术后病理回报:符合腺癌，诊断为卵巢高级别浆液性癌IIIC期。建议先行新辅助化疗，遂于2022年10月24日、2022年11月14日、2022年12月5日、2022年12月29日给予新辅助化疗4疗程，具体方案为：紫杉醇240mg+卡铂500mg，化疗期间出现IV度骨髓抑制，住院给予硫培非格司亭升白及抗感染等治疗，后复查血常规未见明显异常。2023年1月17日再次就诊于该院行腹腔镜中间型卵巢癌减灭术+盆腔粘连松解术。术后病理检查回报：右卵巢、大网膜及直肠侧窝病灶，显示为恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑高级别腺癌，建议补做免疫组化标记（Syn，CGA，CD56，INSM1）以除外神经内分泌癌。右侧输卵管：浆膜面可见少许肿瘤组织；左侧卵巢、输卵管：未见异常；左右宫旁：未见肿瘤组织；宫颈：局灶符合HSIL（CINII级）；宫体：子宫内膜呈萎缩性改变；淋巴结未见转移性癌。腹腔冲洗液可见少许腺癌细胞。术后于2023年1月30日、2023年2月19日给予全身化疗2疗程，具体方案为：紫杉醇240mg+卡铂500mg，化疗过程顺利。末次化疗后复查肿瘤标志物阴性，盆腔彩超未见异常。基因检测显示BRCA(一)，HRD(一)，后定期复查。2023年8月29日复查彩超示：肝右叶一囊实性结节，大小约1.7*1.1cm，肿瘤标志物阴性，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阴道异常流血及流液，无大便习惯及性状改变，建议观察。2023年12月5日复查彩超：肝右后叶囊实性结节，怀疑恶性肿瘤（MT？），盆腔增强MR：肝脏多发结节状异常强化灶，考虑转移可能，肿瘤标志物阴性，无不适主诉。
检查
2024年1月3日我院会诊外院术后病理切片示：全子宫、大网膜、直肠侧窝病灶及淋巴结切除标本（新辅助化疗后）右侧卵巢、直肠侧窝及网膜内均见分化差的异型腺体。原单位免疫组化：25号：阳性包括TTF1, Ki67, MCK, EMA, Vimentin, CD10, PAX-8, p16斑驳；阴性包括CEA, a-Inhibin, GATA3, P53, ER, PR, Calretinin。淋巴结未见转移癌：左盆腔0/19，右盆腔0/16。我院免疫组化结果：CD56(少部分+), CD10(+), CK7(少部分+), CK20(-), Syn(-), SATB2(-), INSM1(-), Napsi。诊断：右侧卵巢中肾样腺癌，侵犯直肠侧窝及网膜。宫颈慢性炎症并LSIL，7号免疫组化P16-，Ki67基底层+。
2024年1月5日胸部+上下腹部+盆腔CT平扫+增强回报示：卵巢恶性肿瘤术后改变，左侧髂区淋巴管囊肿。腹膜后及双侧髂血管区多发增大淋巴结，考虑MT。肝多发结节及团块影，考虑MT可能。左肺上叶及右肺水平裂旁结节，MT可能，请密切随诊观察。
肿瘤标记物：CA125、CEA、CA199、HE4均阴性。
诊断与鉴别诊断
中肾样腺癌诊断难点是镜下形态多样，ER、PR 失表达或者表达明显下降, TTF1、 CD10和/或GATA - 3阳性表达[1]。 对于手术切除的标本经过广泛取材及免疫组化染色,可以准确诊断。子宫内膜癌难以分类时，可考虑中肾样腺癌。一些 TTF1 或 GATA-3 阳性的子宫内膜癌可能提示中肾样分化，也可考虑中肾样腺癌。
①中肾管癌：中肾管癌的肿瘤主体主要位于宫颈侧壁或子宫肌层内，与中肾样腺癌的可靠区别为有中肾管残余或增生，无鳞状分化。②子宫内膜样癌：卵巢的子宫内膜样癌同子宫内膜发生的类似，大都数子宫内膜样癌是高分化，腺体呈低级别核，常伴有桑葚状鳞化，无小管状生长方式，且TTF1、CD10、GATA-3阴性，ER、PR阳性。③卵巢浆液性交界性肿瘤：镜下乳头分支纤细而密、核轻度异型、无间质浸润，PAX8、ER和部分PR阳性，GATA-3、TTF-1和CD10阴性。④卵巢高级别浆液性癌也可以表现出多种生长模式与MLA相似，但其具有典型的弥漫性和强烈的WT1表达以及 P53突变，GATA-3阴性。⑤卵巢透明细胞癌镜下常见透明细胞聚集的实性区域，明显的鞋钉样细胞，核大、间质透明化或黏液样，ER、PR可阳性，CD10多为阴性。
治疗
于2024年1月13日、2024年2月5日、2024年2月28日、2024年3月21日给予全身化疗4周期，方案为紫杉醇脂质体240mg+卡铂 600mg+贝伐珠单抗注射液400mg，静脉输注，化疗后出现IV度骨髓抑制，给予硫培非格司亭升白治疗。
治疗结果、随访及转归
该患者化疗四周期后复查CT检查：较2024年1月5日CT结果，肝多发结节及团块影缩小、减少，左肺上叶及右肺水平裂旁结节缩小；腹膜后及双侧髂血管区多发淋巴结缩小、减少；余未见明显变化。继续补充化疗。
讨论
中肾样腺癌是发生在子宫、卵巢，但与中肾管腺癌具有相同的形态学和免疫组化特征的一种恶性肿瘤[2]。卵巢中肾样腺癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，由于其组织学特征的多样性和与其他肿瘤的相似性，易被误诊或漏诊。目前，术前确诊具有挑战性，诊断主要依赖于术后病理和免疫组化结果。本例卵巢肿瘤呈现为典型的中肾样腺癌的腺管状及乳头状生长方式，TTF1、CD10阳性，ER、PR失表达，p53 野生型，广泛取材未发现中肾管残余或中肾管增生，因此本例诊断为卵巢中肾样腺癌。
血清CA125在上皮性卵巢癌中的诊断具有重要意义，有研究指出在晚期卵巢中肾样腺癌中CA125升高，而在早期可能为正常水平[3]。文献报道，中肾样组织学结构是子宫内膜样癌独立的预后因素，子宫内膜发生的中肾样腺癌具有更强的侵袭性[4]。有研究发现中肾样腺癌预后较一般的内膜样腺癌差[4]，亟待更多临床研究或病例数据发表。研究表明，39%卵巢中肾样腺癌患者确诊时为Ⅱ～Ⅳ期，且43%的患者伴淋巴转移。由于该病的罕见，目前尚无卵巢中肾样癌的标准治疗指南，多按上皮性卵巢癌处理，常需要全面分期手术及化疗[3]。日后仍需要大量的临床研究，以期为患者提供规范的诊治方案。
利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突。
[1] Pors J, et al. A comparison of GATA3, TTF1, CD10, and calretinin in identifying mesonephric andmesonephric-like carcinomas of the gynecologic tract[J]. Am JSurg Pathol,2018, 42(12):1596-1606.
[2] Ellen Deolet, et al. Mesonephric-Like Adenocarcinoma of the Endometrium: Diagnostic Advances to Spot This Wolf in Sheep’s Clothing. A Review of the Literature [J]. Clinical Medicine 2021 Feb 11;10(4): 698.
[3] Chen Q, et al.. Mesonephric-like adenocarcinoma of the ovaiy a case report and a review of the literature [J]. Mdicine(Baltimore)，2020, 99(48): e23450.
[4] Euscher ED, et al. Mesonephric-like carcinoma of the endometrium a subset of endometrial carcinomawith an aggressive behavior [ J]. Am J Surg Pathol, 2020, 44(4):429-443.
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