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卵巢浆液性癌合并肢体肿胀多发性肌炎一例

07月03日

来源：山西省肿瘤医院宋莉莉教授

病史摘要：患者女性，46岁，因“双下肢无力”于2021年12月27日就诊于我院。

症状体征：患者双下肢无力，不伴肢体麻木及肌肉疼痛。

诊断方法：PET/CT检查发现“双侧附件区肿物，考虑左侧卵巢癌可能性大”，超声引导下盆腔肿物穿刺活检术后病理检查提示“卵巢腺癌”。

治疗方法：患者在接受了3个周期TC方案新辅助化疗后，进行了卵巢癌手术治疗。肿瘤复发后，患者依序接受了2个周期TC方案化疗，4个周期的TC方案化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗，随后进入尼拉帕利维持治疗阶段。

临床转归：患者化疗过程顺利，近半年定期复查，患者状态良好。

适合阅读人群：妇科；肿瘤科，风湿免疫科

关键词：卵巢癌合并肌炎，化疗，肿瘤相关性肌炎，长效升白，中性粒细胞减少症

引言

多发性肌炎（polymyositis, PM）是一种获得性肌肉疾病，PM伴发恶性肿瘤被称为肿瘤相关性肌炎（cancer-associated myositis，CAM）^[1]。CAM的临床表现不一，早期诊断困难。多数病例在初诊时已处于晚期，并伴有转移或继发感染等，这使得患者死亡率较高，预后相对较差。因此，对于发病年龄大于40岁的肌炎女性患者应定期查血清CA125及盆腔超声，警惕恶性肿瘤的发生，早期发现并予以积极治疗可以控制肿瘤及肌炎的病情，降低肿瘤复发风险。在此，我们报道1例卵巢恶性肿瘤合并多发性肌炎的病例，本报道强调对于肌炎患者进行肿瘤筛查的必要性，以及肿瘤化疗期间预防性升白的重要性。

临床资料

一般资料

患者女性，46岁，因“双下肢无力2月，加重伴双下肢肿胀1月余”于2021年12月27日就诊于我院。2021年10月患者开始出现双下肢无力，不伴有肢体麻木、肌肉疼痛等，尚不影响正常生活，未予重视。半月后患者出现双下肢肿胀，完善PET/CT检查发现“双侧附件区肿物，考虑左侧卵巢癌可能性大”，行超声引导下盆腔肿物穿刺活检，病理结果提示“卵巢腺癌”。新辅助化疗后，患者接受了长效升白预防，但在后续化疗中出现重度中性粒细胞减少。为了确保化疗顺利进行，后续化疗后给予了硫培非格司亭，之后行手术治疗。复发后继续化疗以及靶向治疗，治疗期间合理使用硫培非格司亭确保化疗顺利进行。

检查

PET/CT （图1）：双侧附件区不规则囊实性肿物伴代谢增高（左侧明显，约6.4cm×5.2cm），考虑左侧卵巢癌可能性大（累及左侧附件）；腹膜广泛转移，双侧髂血管旁、腹主动脉食管旁、双侧膈上、双侧胸骨旁及左锁骨上区多发转移淋巴；盆腔少量积液。

超声引导下盆腔肿物穿刺活检病理：（盆腔肿物）增生的间质中散在异型细胞，呈条索，腺样，乳头状结构。免疫组化结果：AE1/AE3（+），CK7(+)，Ki67（约80%+），P53（+突变），Pax-8（+），CK20（－），WT-1（+），ER（约70%+），PR（－）。诊断：腺癌，考虑来源于卵巢。

图1.png

图1. 患者初次诊治时的PET/CT

诊断与鉴别诊断

诊断：1.卵巢癌 2.多发性肌炎

诊断依据：结合患者临床表现、影像学检查以及穿刺病理结果可明确诊断。

鉴别诊断：1.需与子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、盆腹腔结核等疾病相鉴别，这些疾病多伴有血CA125上升，但临床表现和检查结果不同。2.需与卵巢良性肿瘤鉴别，良性肿瘤常发生于单侧，表面光滑，包膜完整，CA125正常或仅轻度升高。

治疗

患者接受了3个周期TC方案的新辅助化疗（具体剂量：紫杉醇270mg+卡铂600mg），然后进行卵巢癌手术治疗。术后患者依序完成了2个周期TC方案化疗（具体剂量：紫杉醇240mg+卡铂600mg）以及4个周期TC方案化疗联合靶向治疗（具体剂量：紫杉醇240mg+卡铂600mg+贝伐珠单抗400mg），然后行尼拉帕利维持治疗。

根据肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识，患者接收的化疗方案具有较高的粒细胞减少性发热（Febrile Neutropenia, FN）和中性粒细胞减少（Chemotherapy induced neutropenia，CIN）风险。且患者既往曾出现过重度CIN，为了预防FN的发生以及确保化疗的顺利进行，在第二次化疗以及后续化疗结束后24小时内，给予患者6mg的长效G-CSF硫培非格司亭，作为二级预防措施。患者在整个化疗过程中，根据医嘱定期进行血常规检查，每次化疗后均接受长效G-CSF硫培非格司亭6mg进行预防性升白治疗，有效避免了化疗期间明显的骨髓抑制现象，确保了化疗的顺利进行。

治疗结果、随访及转归

患者定期于我院复查随访，目前一般情况良好。

讨论

多发性肌炎（polymyositis, PM）是一种获得性肌肉疾病，表现为四肢近端肌肉对称性受累^[1]。PM患者面临较高的恶性肿瘤发生风险，PM伴发恶性肿瘤被称为肿瘤相关性肌炎（cancer-associated myositis，CAM）^[2]。肿瘤相关性肌炎（CAM）的发病机制目前尚不明确，可在任何时期发病。有文献报道，主要是自身免疫系统在识别肿瘤恶变产生的自身抗原时产生相应抗体^[3]，其高度表达可诱发肌炎患者发生恶性肿瘤。在我国，卵巢癌是危害女性生命健康的恶性肿瘤之一^[4]，有高复发率高和高病死率高，患者生存预后较差^[5]。卵巢癌患者的早期症状及体征尚不典型，很多患者初次就诊时已是晚期。根据国内外文献报道^[6-10]，恶性肿瘤多出现在肌炎确诊后，但也有两者同时发生或恶性肿瘤发生在肌炎之前。本例患者属于两者同时确诊，以双下肢无力为首发表现，随后病情进展到双下肢肿胀，考虑患者确诊肌炎，随即通过PET/CT进行恶性肿瘤的筛查，病理确诊为卵巢腺癌。在临床诊疗中，对于年龄超过40岁并患有肌炎的女性患者，我们建议定期进行血清肿瘤标记物（如CA12-5）检测和盆腔超声检查^[11]，早期发现CAM可提高患者生存率，达到更好的治疗效果。

多发性肌炎的治疗仍然以糖皮质激素和免疫抑制剂为主^[8,12]，然而，对于伴有恶性肿瘤的患者，单纯依赖这两种药物治疗效果并不理想。观察发现，只有当患者接受针对恶性肿瘤的治疗后，肌炎症状才会得到缓解。反之，若患者放弃对肿瘤的治疗，其肌炎症状则难以改善^[11,13]。本例患者接受了新辅助化疗、手术治疗、术后化疗以及靶向治疗和维持治疗，符合卵巢癌的综合治疗原则。基于个体化治疗的考虑，采用TC化疗方案的，同时联合贝伐珠单抗靶向治疗贝伐珠单抗，个体化的制定了治疗策略。并且本例患者初诊时分期较晚，难以实现满意减瘤，经过3个周期的术前新辅助化疗后，疗效评估满意，随后本例患者接受了手术治疗。本例患者在卵巢肿瘤切除术后，肌炎症状逐渐得到缓解，这表明肌炎与卵巢癌的发生和发展存在正相关关系。因此，在治疗卵巢癌合并肢体肿胀多发性肌炎的过程中，尽可能切除肿瘤以降低肿瘤负荷，可能为患者带来更大的益处。

TC化疗方案为卵巢癌经典化疗方案之一，具有较高的CIN和FN的风险^[14]。预防性使用重组人粒细胞刺激因子可以降低肿瘤患者CIN和FN的发生率、持续时间和严重程度。本例患者进行术前新辅助化疗以及复发后晚期一线化疗的过程中，接受了硫培非格司亭进行预防性升高白细胞，确保了化疗能够足剂量、足疗程地顺利进行，从而使患者能够平稳过渡到后续的靶向药物维持治疗阶段。这一策略为患者带来了临床获益。

利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突。

参考文献

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本文转自：中国临床案例成果数据库

责任编辑：肿瘤资讯-金萍
排版编辑：肿瘤资讯-王俊澔