医海寻珍，聚临床智慧；群英汇聚，论洞见真知。2025年6月24日16:00，由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中关村卓益慢病防治科技创新研究院共同主办的【How we treat·江苏省人民经验】系列直播会议第三期顺利举行。本次会议主题为“双抗和CAR-T细胞治疗：如何在DLBCL患者治疗中排兵布阵”，由江苏省人民医院徐卫教授领衔，江苏省人民医院梁金花教授担任主讲嘉宾，并特邀北京协和医院张薇教授、同济大学附属同济医院李萍教授共同参与讨论。
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型，目前DLBCL的治疗已从传统化疗时代进入免疫治疗新纪元。尽管R-CHOP方案可使约60%的初治患者获得治愈，但仍有30%~40%的患者面临复发或难治困境。双抗与CAR-T细胞治疗的出现，为这一群体带来了新希望，但如何合理应用仍是临床核心挑战。本次会议聚焦双抗与CAR-T细胞治疗在DLBCL中的排兵布阵，邀请了国内淋巴瘤领域的权威专家，共同探讨这一领域的最新进展与临床实践。本文基于本期会议内容，为读者呈现最贴近于临床的学术观点和实践经验
开场致辞
本次会议由江苏省人民医院徐卫教授主持，并为我们带来精彩的开场致辞。
徐卫教授指出，DLBCL是一类具有高度异质性的恶性肿瘤，近年来，随着细胞免疫治疗的突破，DLBCL的治疗格局正在发生深刻变化。特别是双抗和CAR-T细胞治疗的出现，为复发/难治性（R/R）DLBCL患者带来了新的希望。然而，如何科学选择治疗方案、优化治疗顺序以及管理免疫治疗相关不良反应，以进一步提高治疗效果和患者生存质量，仍是临床实践中的关键挑战。本次会议邀请了多位国内淋巴瘤领域权威专家参与讨论，围绕双抗和CAR-T细胞治疗在DLBCL治疗中的核心问题展开深入探讨，旨在为临床医生提供实用、前沿的治疗策略。
双抗与CART治疗R/R
DLBCL：如何排兵布阵？
双抗与CART治疗R/R
DLBCL：如何排兵布阵？
江苏省人民医院梁金花教授首先分享了NCCN 2025.v1指南对R/R DLBCL的治疗推荐情况：对于＜12个月复发/原发难治患者优先推荐CAR-T细胞治疗，而对于不适合CAR-T细胞治疗的2线DLBCL患者新增了格菲妥单抗联合GemOx方案作为推荐。随后，梁教授深入解析了R/R DLBCL的治疗路径，根据复发时间和患者体能状态来制定个性化治疗方案，并引用了既往研究数据，说明原发耐药和早期复发患者的预后明显差于晚期复发患者。
围绕双抗与CAR-T细胞治疗R/R DLBCL的五大临床问题，梁教授展开深度分析：其一，对比两者疗效数据，既往已发表文献有利于将CAR-T细胞疗法应用在双抗之前（CAR-T细胞治疗具有较长的随访时间和已被证实的治愈潜力），但当越来越多的双抗一线和二线治疗的随机试验数据出现时，这种格局或许将会改变；其二，探讨治疗顺序影响，指出CAR-T细胞治疗前既往双抗暴露不会影响其疗效，且前线双抗缓解状态、CRS情况以及双抗洗脱期长短均不影响后续CAR-T细胞治疗的疗效和安全性。此外，CAR-T细胞治疗失败后双抗仍然有效，但CAR-T细胞治疗后早期复发/晚期复发会影响双抗的疗效。其三，分析既往苯达莫司汀暴露的影响，发现其显著削弱CAR-T细胞治疗的疗效，但对双抗影响有限，需要注意的是，建议双抗治疗前6个月内避免使用苯达莫司汀；其四，剖析免疫微环境的预测作用，基于LymphGen分型，淋巴结型微环境对CAR-T细胞治疗的治疗反应最佳，而IQs分类可预测双抗在GCB亚型DLBCL中的疗效；其五，总结耐药机制，包括CAR-T细胞功能障碍、肿瘤内在耐药及免疫抑制微环境，强调CD20/CD19抗原丢失、T细胞耗竭等因素对双抗和CAR-T细胞疗法的共同影响。
最后，梁教授强调，尽管CAR-T细胞疗法具有较长的随访时间和已被证实的治愈潜力，但随着双抗一线和二线治疗的随机试验数据的增加，治疗格局可能会发生变化，临床决策需综合分子特征、治疗史和经济因素动态调整。
临床病例分享
在临床案例分享环节，梁金花教授提出了4个具有代表性的DLBCL患者案例，这些案例涵盖了不同的治疗阶段和治疗反应，参与讨论的专家包括北京协和医院张薇教授和同济大学附属同济医院李萍教授。
临床病例讨论一：
高龄原发耐药患者的治疗困境
患者情况：
·80岁女性，伴糖尿病史
·临床诊断：双表达DLBCL（非GCB型），IPI 3分
·治疗经过：一线R-CHOP后6个月内复发→二线Pola-BR达CR但9个月后复发
专家观点：
张薇教授：该患者属原发耐药，应优先考虑CAR-T细胞治疗，但若选择双抗（如格菲妥单抗），则需提前冻存免疫细胞，因为既往双抗暴露可能影响CAR-T细胞采集质量。
李萍教授：对于80岁高龄患者，需综合考虑治疗目标和耐受性。若患者追求长期治愈且体能状态允许，CAR-T细胞治疗是优选；若更关注生活质量和经济因素，则双抗更为合适。但需要注意的是，既往苯达莫司汀暴露对CAR-T细胞治疗疗效的影响比对双抗更大，这在治疗方案选择时需要权衡。
临床病例讨论二：
移植后复发患者的治疗选择
患者情况：
·68岁男性，伴糖尿病史
· 临床诊断：双表达DLBCL（非GCB型），IPI 2分
·治疗经过：一线R-CHOP→18个月后复发→二线 R-GDP+ASCT达CR→9个月后复发
专家观点：
李萍教授：根据最新NCCN指南，体能状态良好的患者，若经济条件允许，应优先考虑CAR-T细胞治疗，同时可联合其他不同机制药物如表观遗传药物治疗以改善免疫微环境，尤其是对于双表达患者。若CAR-T细胞治疗不可及，双抗也是不错的选择。
张薇教授：结合本科室的临床实践经验，格菲妥单抗费用高昂且北京惠民保覆盖有限，经济条件允许的患者若首选格菲妥单抗治疗，则需提前冻存CAR-T细胞，但治疗前3个疗程若未达CR则后续缓解难度大，因此建议加用BTK抑制剂及来那度胺等进行联合治疗，以提高CR率，力求疗效最大化。
临床病例讨论三：
CAR-T细胞治疗后早期复发患者的挽救治疗
患者情况：
·64岁女性，伴高血压
·临床诊断：非GCB型DLBCL，IPI 3分
·治疗经过：一线R-CHOP→10个月后复发→二线CAR-T达CR但5个月后复发
专家观点：
张薇教授：二线CAR-T细胞治疗失败的患者可选择格菲妥单抗，并联合BTK抑制剂与来那度胺治疗，通过强化免疫组合可进一步提升CR率；若病灶局限可联合放疗促进抗原释放，同时鉴于PD-1抑制剂增加CRS风险，建议优先选择安全性更优的BTK抑制剂与来那度胺联合方案。
李萍教授：CAR-T细胞治疗失败的患者可优先选择双抗治疗，但需重新确认肿瘤组织的CD19等靶抗原表达情况，并通过分子测序和免疫组化分析PD-1表达及表观遗传学特征，以指导双抗联合BTK抑制剂、来那度胺或PD-1抑制剂等靶向药物的治疗策略，而PD-1抑制剂可在第二疗程后使用以保障安全性。
临床病例讨论四：
TP53突变患者的治疗难题
患者情况：
·58岁女性，伴高血压
·临床诊断：非GCB型DLBCL，IPI 3分
·治疗经过：一线R-CHOP→28个月后复发→二线R-MINE+ASCT达CR→12个月后复发
·复检显示：CD79b（++），CD20（-），CD30（+），A53亚型
专家观点：
李萍教授：对于CD20阴性的TP53突变DLBCL患者，CAR-T细胞治疗仍是首选方案。针对TP53突变患者，建议采用双靶点CAR-T或联合PD-1抑制剂治疗，临床数据显示可显著提高缓解率和生存期。此外，根据患者的表观遗传学特征，可考虑联合表观遗传药物治疗以进一步提升疗效。
张薇教授：对于TP53突变患者，CAR-T细胞治疗相较于双抗治疗可能展现出更好的疗效，尽管两者均未完全克服TP53耐药性。对于CAR-T细胞治疗不可及的患者，若既往未使用过维泊妥珠单抗，则可以考虑采用双抗联合维泊妥珠单抗的治疗方案。
核心议题讨论
在案例讨论基础上，与会专家围绕DLBCL免疫治疗中的五大核心问题达成重要共识：
二线治疗：复发分层与治疗抉择的核心逻辑
1. 双抗与CAR-T细胞治疗的选择
对于初治DLBCL患者，若经过一线免疫化疗后复发且不适合自体造血干细胞移植，则需根据患者的体能状态进行选择。体能状态较差的患者，双抗因其相对较好的安全性以及较低的CRS发生率成为治疗优选；而对于体能状态较好、能够耐受更高强度治疗的患者，CAR-T细胞治疗可能提供更持久的疗效。
2. 复发/难治患者的治疗策略
针对早期复发、晚期复发及原发难治的患者，专家们指出，早期复发和原发难治的患者在二线治疗选择上应更为积极，倾向于选择CAR-T细胞治疗或双抗等治疗方案；而晚期复发患者可根据具体情况考虑挽救治疗后桥接自体造血干细胞移植，若患者拒绝移植，则可尝试双抗或CAR-T细胞治疗。
≥三线治疗：化疗暴露史与序贯策略的动态调整
1. 双抗与CAR-T细胞治疗的使用顺序
对于R/R DLBCL患者，若前期已接受过多次化疗，对于≥三线治疗时选择双抗还是CAR-T细胞治疗，需综合考虑需综合考虑患者治疗需求和疾病状态。若前期化疗疗效不佳且肿瘤负荷较高，可考虑先使用双抗以降低肿瘤负荷（同时需提前做好CAR-T细胞冻存等准备工作），再行CAR-T细胞治疗。
双抗应用：从后线治疗拓展至前线应用的潜力
1. 实际应用情况与优势
目前，双抗在DLBCL患者中的应用逐渐增多，其优势在于可及性高、能够分解治疗费用压力，并在某些特殊人群中展现出较好的疗效。
2. 临床联合用药决策
根据患者的个体情况，如疾病分期、体能状态、基因特征等，合理选择和搭配双抗治疗方案至关重要。这包括与免疫调控药物的联合使用，以及根据基因分型结合靶向药物的策略。
3. 特殊人群的用药选择
目前来看，双抗的安全性优于CAR-T细胞治疗，因此更适用于老年/体能较差患者；伴大包块者需先通过化疗桥接降低肿瘤负荷再序贯双抗；TP53突变或快速进展患者可接受双抗联合治疗方案，以改善预后。
4. 双抗治疗的前移可能性
目前，双抗治疗正被探索用于新的应用场景和患者群体，包括一线治疗的尝试。已有多项研究在尝试将双抗前移至更早期治疗阶段，并结合其他机制药物进行联合治疗，以期提高疗效。
CAR-T应用：时机前移与联合治疗的临床验证
1. 应用现状与患者群体
目前，CAR-T细胞治疗在DLBCL中主要应用于一线治疗后复发或多线治疗失败的患者，尤其适用于体能状态尚可、肿瘤负荷较低的患者群体，但对于中枢神经系统受累及肿瘤负较高荷的患者，其疗效数据有限。
2. 联合治疗的实际案例与经验
在临床中，CAR-T细胞治疗已与多种治疗方式联合应用，如与放疗或其它免疫调节剂的联合，显示出提高疗效的潜力。联合治疗的可行性和潜在获益需基于患者的具体情况进行评估，同时要注意规避可能出现的风险。
3. 使用时机的前移可能性
尽管CAR-T细胞治疗目前主要用于R/R DLBCL患者，但已有研究探索其在更早期治疗阶段的应用可能性，未来可能会根据临床研究结果进一步前移其使用时机。
T 细胞治疗前沿：个体化策略与未来展望
1. T细胞疗法与调整策略
目前临床上已有多种T细胞疗法应用于DLBCL的治疗。面对T细胞治疗疗效个体差异较大的问题，在日常工作中临床医生应根据患者的治疗反应及时调整治疗策略，以提高疗效和安全性。
2. 不良反应的监测与管理
在T细胞治疗过程中，需通过监测和管理不良反应来提高患者的耐受性和治疗效果。这可能涉及在治疗前降低肿瘤负荷，以及在治疗中密切监控患者状况，及时处理不良反应。
3. 双抗与CAR-T细胞治疗的未来探索
双抗与CAR-T细胞治疗序贯治疗可互补靶点差异，联合使用时可能提高疗效，而新靶点和结构优化可能增强治疗的特异性和减少副作用。未来探索方向包括开发双靶点CAR-T细胞疗法及优化结构以降低免疫耗竭，提升持久缓解率。
总结与展望
徐卫教授在总结发言中指出，本次研讨会围绕DLBCL的免疫治疗优化策略展开了深入探讨，重点聚焦于双抗、CAR-T细胞治疗的临床应用与优化。在临床治疗过程中，需根据患者个体情况选择合适的治疗方案。尽管CAR-T细胞治疗已显示出治愈潜力，但双抗治疗的数据也在不断积累，可能会影响未来的治疗选择。此外，对不良反应进行有效管理至关重要，通过监测和及时调整治疗策略可以显著提高患者的耐受性和治疗效果。最后，徐教授对所有参与会议的专家和观众表示感谢，并期待未来在这一领域能有更多突破。
江苏省人民医院 血液科 副主任医师 医学博士 博士后在读
以第一/通讯作者在Leukemia、Haematologica、Blood cancer jornal、 British Journal of Haematology、 Cacer letters、mBio等高水平杂志发表SCI论文30余篇；
主持国家自然基金青年项目1项；中国博士后面上项目1项；作为参与人员获省部级科技进步二等奖1项、江苏省科学技术奖二等奖1项、江苏医学科技奖一等奖1项、中华医学科技奖三等奖1项、江苏省卫生厅医学新技术引进奖一等奖2项
北京协和医院 血液内科
主任医师 硕士研究生导师
中国老年淋巴瘤学会青年委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员
中国免疫学会血液免疫分会委员
中国抗淋巴瘤联盟常委
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会主任委员
北京医学奖励基金会血液疾病专家委员会秘书
1995年毕业于广州中山医科大学临床医学
1995年8月进入北京协和医院内科
2000年开始从事血液内科专业
2002年获得北京协和医科大学硕士学位
主要擅长淋巴瘤及造血干细胞移植
主要参与主持多项面上、首都特色、北京自然科学基金，以第一或通讯作者撰写SCI及核心期刊杂志70余篇，参与编写《淋巴瘤》《协和血液病学》等著作。
教授、博士生导师
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国免疫学会血液免疫分会专业委员会委员
中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会委员
中国血液病专科联盟白血病免疫细胞治疗协作组副组长
中华志愿者协会中西医结合专委会血液专业组副组长
上海市中西医学会血液学分会常务委员
上海市免疫学会血液免疫专业委员会委员
上海市急性淋巴细胞白血病工作组副组长
泛长三角CART治疗联盟秘书长、副理事长
主要从事淋系肿瘤诊疗及CART免疫治疗，参编多部CAR-T治疗相关毒性管理专家共识/指导原则
先后主持国家自然科学基金项目3项，主参国家级项目及上海科委项目多项，发表论文50余篇，其中以第一/通讯作者在Blood、Cancer Commun、AJH等知名期刊发表SCI论文20余篇
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