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“骨”克时艰，全程守护：乳腺癌骨转移全程管理大咖洞见

06月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，骨转移是其常见的远处转移部位，对患者的生活质量和生存期产生严重影响。近年来，随着治疗手段的不断提升，乳腺癌患者生存期不断延长，随之而来的骨转移发生率也随之增加。如何通过科学的全程管理为患者开辟更广阔的“新生”之路，成为当前乳腺癌领域的重要课题。【肿瘤资讯】特别邀请中山大学肿瘤防治中心唐军教授、徐菲教授和张亚锐教授围绕乳腺癌骨转移的治疗及全程管理进行深入讨论，共献真知灼见。

影像学与临床特征：乳腺癌骨转移的精准识别

唐军教授：骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，严重威胁患者生活质量。张教授，能否请您谈谈乳腺癌骨转移在影像学表现和临床症状上，与其他实体瘤骨转移相比有哪些异同？

张亚锐教授：当骨质破坏显著时，将出现病理性骨折，易发生于椎体、四肢长骨等承重骨。若椎体转移压迫脊髓，则可引发神经根痛、截瘫甚至大小便失禁。此外，溶骨性骨质破坏还可导致钙离子释放入血，引发高钙血症，患者可能表现为乏力、恶心、意识模糊等。

不同的是，乳腺癌骨转移八成以上以溶骨性骨质破坏为主，CT表现为虫蚀状、地图样、不规则性的骨质破坏缺损，边界模糊。值得注意的是，激素受体阳性乳腺癌患者在内分泌治疗后易合并骨质疏松，此时CT主要表现为广泛的骨质密度减低，骨小梁稀疏。

相比之下，前列腺癌则以成骨性转移为主，好发于腰骶椎、骨盆，CT表现为斑片样、结节样的密度均匀增高影，边界清晰，同时伴有肿瘤标志物PSA升高。甲状腺癌、肾癌骨转移也以溶骨性为主，但常引起膨胀性骨质破坏。CT显示骨皮质膨胀变薄，内部呈多房性低密度区。另外，多发性骨髓瘤虽也表现为广泛的溶骨性骨质破坏，但与乳腺癌骨转移不同，其主要是激活破骨细胞，因此核素骨扫描常表现为放射性核素稀疏区，而乳腺癌骨转移则通常为放射性核素浓聚区。

多学科视角：乳腺癌骨转移全程管理策略

唐军教授：张亚锐教授从临床症状与影像学角度为我们详细解析了乳腺癌骨转移的特点。接下来，请徐菲教授分享下骨转移患者全程治疗和管理经验。

徐菲教授：骨转移是影响乳腺癌患者预后的重要因素。我国晚期乳腺癌真实世界数据表明，无论何种分子分型，骨转移患者中位总生存期（OS）均不理想。乳腺癌骨转移以溶骨性为主，骨破坏已经发生，难以根除。即使接受治疗，也可能会影响患者生活质量或生存。部分骨转移患者会因骨病灶控制欠佳导致“骨相关事件”风险增加，进一步降低患者生活质量。因此，我们更需要做好骨转移的预防。

首先，积极有效的全身抗肿瘤治疗，比如HR+乳腺癌患者接受内分泌治疗，HER2+乳腺癌给予抗HER2靶向治疗等。其次，规范使用骨保护药物，以预防和减少骨相关事件的发生。对于发生骨折或者有局部神经压迫症状的患者，还需请相关科室会诊，给予相应的局部治疗。

总的来说，对于骨转移患者，整体治疗以系统治疗为主。在标准的抗肿瘤治疗的同时给予骨保护药物，如RANKL抑制剂、双膦酸盐类药物，有效降低骨相关事件发生风险，进而改善患者生活质量并延长患者总生存期。

唐军教授：张亚锐教授能否从核医学科角度谈谈乳腺癌骨转移的管理？

张亚锐教授：从核医学科角度来看，乳腺癌骨转移管理主要涵盖以下3个方面：

诊断：全身骨放射性核素显像（SPECT/CT）是骨转移筛查最常用的方法，其灵敏度较高，全身显像不易漏诊，但特异性相对较低，可结合其他影像学检查辅助诊断。PET-CT则可同时评估骨转移灶的代谢活性及全身转移情况，灵敏度和特异性均高于核素骨显像。
放射性核素治疗：是乳腺癌骨转移患者姑息性治疗的有效方法，可以降低病理性骨折的风险，与地舒单抗、双膦酸盐联用可有效提高患者生活质量。但其应用需严格掌握适应证，通常选择性用于全身广泛性骨转移患者，且99mTCM-MDP显像证实骨转移病处有核素浓聚的患者。锶-89（89Sr）是乳腺癌骨转移内放射治疗中最常用的核素药物，其在体内代谢特点与钙相似，在骨转移处聚集并衰变释放出β射线，可有效抑制肿瘤细胞生长，缓解疼痛。需注意骨髓抑制风险，治疗期间需监测血常规，避免与化疗同步使用。
疗效评估和预后监测：采用骨扫描进行疗效评估时，如果治疗后3-6个月出现一过性放射性浓聚增加（闪烁现象），可能是成骨修复、治疗有效的反应，需与疾病进展鉴别。PET-CT无闪烁现象发生，不仅可以评估原发病灶，还可以评估转移病灶，准确性相对更高。

骨保护药物：机制与疗效引领临床选择之道

唐军教授：RANKL抑制剂地舒单抗和双膦酸盐类是临床中常用的骨保护药物，徐菲教授能否谈谈二者的作用机制和疗效有哪些差异？临床中如何进行选择？

徐菲教授：骨转移发生发展与“RANKL循环”密切相关，肿瘤细胞激活成骨细胞大量分泌RANKL，RANKL激活破骨细胞，破骨细胞导致骨破坏，促进骨转移灶的增殖。因此，RANKL通路实际是导致骨破坏、促进骨转移灶增殖的根源。地舒单抗作为RANKL抑制剂，可以从上游直接作用于“RANKL循环”，通过抑制破骨细胞的活化增殖、破骨细胞的直接刺激与间接滋养，全面抑制骨破坏和骨转移灶的增殖。双膦酸盐类药物同样可以抑制破骨细胞的活化，但其主要是作用于下游，作用机制与地舒单抗具有差异性。

在临床研究中也可以观察到两者作用机制差异导致的疗效差异。一项头对头比较地舒单抗与唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移疗效和安全性的全球、多中心、随机对照Ⅲ期临床研究，入组超过2000例已经发生骨转移的晚期乳腺癌患者，大部分为HR阳性、已经接受化疗、内分泌治疗的患者，接受地舒单抗或双膦酸盐治疗，结果显示，使用地舒单抗的患者发生病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件的发生率进一步降低，首次SRE的发生风险下降近20%。提示，在乳腺癌骨转移患者的现有治疗方案中加入地舒单抗，可以长期阻止、显著推迟乳腺癌骨转移患者发生病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，并且疗效显著优于唑来膦酸。

在生活质量和安全性方面，地舒单抗组安全性更好，整体不良反应发生率更低。两组的颌骨坏死(ONJ)发病率则相似。因此，在用药过程中，无论用哪种骨保护药物，都要做好颌骨坏死的预防和管理。比如用药之前口腔科评估牙龈状况；用药过程中保持口腔清洁；一旦出现口腔异常及时告知医生，做好充分的牙龈或者颌骨坏死风险评估。

从临床“实战”到“未来展望”：乳腺癌骨转移管理的优化探索

唐军教授：最后，张亚锐教授能否结合实际病例分享一下乳腺癌骨转移管理的临床经验？以及未来乳腺癌骨转移的全程管理优化方向？

张亚锐教授：1月份我们科收治了一位 40 岁的激素受体阳性的乳腺癌患者，患者术后发生了多发椎体、肋骨、骨盆转移，而且伴有腰椎压缩性骨折，骨痛非常明显。在接受了4mCi的89氯化锶治疗2周后骨痛得到明显缓解，后续联用唑来膦酸和地舒单抗护骨治疗，目前患者骨痛仍持续缓解中。治疗后曾出现短暂的白细胞下降，经升白治疗后恢复正常。

未来，乳腺癌骨转移管理将更加强调多学科合作。核医学科需与病理科、影像科紧密合作，为乳腺癌患者治疗前后进行精准的分期和疗效评估，为治疗决策提供依据。同时，加强与乳腺内科、外科、放疗科等临床科室的协作，减少对于患者生活质量的影响，促进功能恢复。其次，是基于大数据的精准诊疗。通过整合患者的临床资料、影像核医学数据以及核素治疗反应数据等，构建大型诊断和治疗数据库，为后续患者的诊疗提供宝贵的经验和指引。

唐军

博士，教授，主任医师，博士生导师

中山大学肿瘤防治中心乳腺外科主任
中国医促会乳腺癌分会副主委
中国医促会乳腺癌分会青年委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤整形分会常委
中国整形美容协会肿瘤整复分会常委
中国南方临床协作组SWOG常委
国家自然基金评审专家广东省抗癌协会肿瘤整形与修复专委会主任委员
广东省医师协会乳腺分会外科组组长
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
MD Anderson 癌症中心高级访问学者
开发多项技术对亚临床乳腺癌进行定位活检诊治；胸腔镜辅助内乳区前哨淋巴结活检与清扫；开展乳房重建与整形，致力于将乳腺癌保乳手术和乳房重建相结合。发表SCI论文50余篇，如Nature Communication, Molecular Cancer等。主持国家自然基金4项，省、部级科研立项12项。

徐菲

主诊教授，主任医师，硕士导师

中山大学肿瘤防治中心内科
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会（CBCS）青年专家组成员
广东省抗癌协会化疗专业委员会常务委员兼秘书
广东省癌症中心乳腺癌诊疗质量控制专家委员会常委兼秘书长
广东省胸部肿瘤防治委员会乳腺癌专业委员会委员兼秘书
中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）青委会常务委员

张亚锐

医师

中山大学肿瘤防治中心核医学科主治医师
广东省医师协会核医学分会会员

责任编辑：肿瘤资讯-elva
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

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