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孙永琨教授：从评估到干预，结直肠癌骨转移如何系统应对？孙永琨教授深度解析MDT模式下地舒单抗的应用价值

05月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着结直肠癌发病率的逐年攀升，其远处转移，尤其是骨转移问题，逐渐引起临床关注。尽管相较于肺癌、乳腺癌等肿瘤，结直肠癌骨转移的发生率较低^[1,2]，但其一旦出现，往往提示疾病进入晚期，严重影响患者生存与生活质量。如何实现早期识别、高效评估与精准干预，成为临床管理的关键所在。地舒单抗作为RANKL抑制剂，在实体瘤骨转移的骨保护治疗中扮演了重要角色。本文特邀中国医学科学院肿瘤医院孙永琨教授，围绕结直肠癌骨转移的流行病学特征、系统评估方法、地舒单抗的临床价值等话题，分享一线临床实践经验与思考，为临床提供切实可行的管理策略。

孙永琨

教授

中国医学科学院肿瘤医院、主任医师、博士生导师
从事消化系统、泌尿系统肿瘤内科治疗
负责和参与多项抗肿瘤新药的I~IV期临床研究
中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤多学科诊疗学分会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会委员
中国临床肿瘤学会CSCO抗肿瘤药物安全委员会委员
北京癌症防治学会胃癌防治专业委员会副主任委员
北京癌症防治学会食管癌专业委员会常务委员
《肝癌电子杂志》编委

“隐秘而严重”：结直肠癌骨转移不容忽视的临床挑战

孙永琨教授：相比于肺癌、乳腺癌和前列腺癌，结直肠癌骨转移的发生率相对较低，约为10%~15%^[2]。根据国家癌症中心数据，2022年我国新发结直肠癌病例达51.71万例，占全部恶性肿瘤的10.7%，由此推算，骨转移患者的绝对数量依然可观^[3]。值得注意的是，结直肠癌一旦出现骨转移，患者预后通常较差，5年生存率甚至不足5%^[2]。

从原发部位来看，直肠癌较结肠癌更易发生骨转移，常见转移部位为椎骨，其次为骨盆。多数患者在诊断出骨转移时，往往已伴有其他脏器转移，尤以肺和肝为主。

根据病灶特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型，结直肠癌骨转移多表现为溶骨性破坏^[4]。这类患者常以骨痛为主要表现，疼痛程度可随时间进展而加重，严重者还可能出现病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SRE），显著降低患者的活动能力与生活质量。此外，骨转移灶的生长还可能引发高钙血症等代谢并发症，进一步危害患者的身体功能和健康状况。总体而言，骨转移通常意味着病情已进展至晚期阶段，对患者的生存预后带来极大挑战，生存时间明显缩短，生存质量也会明显下降。

系统评估+多学科协作，结直肠癌骨转移管理进入综合管理时代

孙永琨教授：由于结直肠癌骨转移并不常见，因此在临床中并不作为常规筛查项目。但在诊疗过程中，系统评估应贯穿始终。首先需详细采集病史，重点询问是否出现骨痛、病理性骨折等疑似骨转移的症状。对于高风险人群，如分期较晚的直肠癌、有淋巴结转移或异时性肺转移者，应提高警惕。

骨转移的确诊金标准为病理学证据，但在多数情况下难以获取，此时需依赖影像学检查。常用的检查手段包括放射性核素骨显像（ECT）、X线、CT、MRI和PET-CT等。其中，ECT对骨转移的敏感性较高，适用于早期筛查；CT和MRI有助于明确骨破坏的程度与范围，以及是否合并脊髓压迫；X线虽然灵敏度相对较低，但操作简便、费用低廉，适用于有症状部位的补充评估；PET-CT诊断骨转移的灵敏度和特异度均优于ECT，但因费用较高，通常不作为常规筛查工具，仅用于个体化评估。

对于已确诊骨转移的患者，应实施以多学科协作（MDT）为核心的综合管理策略，联合全身治疗与局部干预，旨在控制肿瘤进展、预防SRE发生并改善生活质量。全身治疗方面，应针对肿瘤本身进行系统性抗肿瘤治疗，同时联合骨保护药物。骨保护药物已从传统的双膦酸盐发展至地舒单抗，建议在确诊骨转移后尽早启用，以减少骨质破坏、降低SRE风险。需要说明的是，双膦酸盐与地舒单抗作用机制并不相同，临床上二者不联合使用，择一即可。系统抗肿瘤治疗方面，可根据患者的疾病分期、体能状态及分子特征，灵活地选择基于氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康等的化疗方案，同时联合EGFR或VEGF靶向抗体治疗以提高疗效。在免疫治疗时代，部分患者对免疫检查点抑制剂具有应答，也可以尝试免疫治疗，从而进一步控制原发灶及转移灶，延长生存期。局部治疗方面，外科手术用于承重骨的预防性固定和骨折修复，以恢复功能、减轻疼痛；放射治疗（包括外照射和放射性核素治疗）则有助于局部控制肿瘤、缓解症状，预防骨折和脊髓压迫。在骨转移的管理过程中，强调以MDT为基础的多学科协作，统筹全身治疗与局部干预，同时加强症状支持和心理疏导，定期评估疗效，及时调整治疗策略。最终目标是延长患者生存时间，控制骨转移进展，提高生活质量。

地舒单抗如何优化骨转移治疗格局？精准、安全、高效

孙永琨教授：地舒单抗是一种靶向RANKL的全人源化IgG2单克隆抗体，自2020年在中国获批以来，已广泛应用于实体瘤骨转移患者的骨保护治疗，在结直肠癌骨转移的综合管理中发挥着不可替代的作用，其核心优势体现在以下几个方面：

首先，精准抑制骨破坏，显著延缓SRE发生。地舒单抗通过与RANKL特异性结合，阻断其与RANK受体结合，抑制破骨细胞的形成和活性，从而打破骨转移形成的恶性循环，减少骨质吸收。

其次，安全性更高，适用人群更广泛。地舒单抗不经肾脏代谢，在肾功能不全的患者中也无需调整剂量或延迟治疗。尽管长期使用地舒单抗亦存在下颌骨坏死（ONJ）风险，但其发生率与双膦酸盐相当^[5]，且通过规范的口腔护理措施可有效降低风险。临床中也应注意观察患者是否有牙龈不适、下颌疼痛等症状，做到及时发现和干预。

再次，用药便捷，患者依从性高。地舒单抗每月皮下注射一次，无需住院，门诊即可治疗，有利于长期管理。

关于地舒单抗的用药时机，目前国内外多项指南和专家共识均强调，一旦确诊骨转移，应尽早启动骨保护治疗。一项回顾性的研究表明，在骨转移确诊后3个月内启动骨保护治疗，可显著降低SRE发生率（4.0% vs 42.3%，P＜0.05），有效减少相关并发症^[6]。

总之，骨转移的治疗已步入综合管理时代。地舒单抗作为靶向RANKL的代表性药物，凭借其精准的作用机制、显著的骨保护效应及良好的安全性，已成为包括结直肠癌在内的实体瘤骨转移治疗的关键药物。临床实践中，我们推荐在确诊骨转移后尽早启用以地舒单抗为代表的骨保护药物，以延缓SRE的发生、减缓骨破坏，并协同放疗、手术及系统抗肿瘤治疗，共同改善患者的生存质量与预后，实现患者最大获益。

参考文献

[1] Hernandez RK, Wade SW, Reich A, et al. Incidence of bone metastases in patients with solid tumors: analysis of oncology electronic medical records in the United States. BMC Cancer. 2018;18(1):44. Published 2018 Jan 6.
[2] 刘正,许宋锋,刘恩瑞,等.中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识(2020版)[J].中华结直肠疾病电子杂志. 2020;9(03):217-221.
[3] Sun K, Zhang B, Lei S, et al. Incidence, mortality, and disability-adjusted life years of female breast cancer in China, 2022. Chin Med J (Engl). 2024;137(20):2429-2436.
[4] Talbot JN, Paycha F, Balogova S. Diagnosis of bone metastasis: recent comparative studies of imaging modalities [J]. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011;55(4): 374-410.
[5] Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events：A combined analysis of 3 pivotal，randomised， phase 3 trials [J]. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
[6] Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40.

责任编辑：Linda
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS