乳腺癌已经成为全球女性最常见的恶性肿瘤，目前其治疗方式以手术为主。随着社会的发展，患者对乳腺癌手术后生存质量的要求不断提升，以腔镜技术为代表的微创手术在乳腺外科领域得到了广泛的应用并日趋成熟。与传统开放手术相比，乳腺腔镜手术具有独特的美学优势，尤其是在乳腺癌根治即刻假体乳房重建手术中，腋窝淋巴结切除、乳房腺体切除及假体乳房重建等术式的搭配组合，使得乳房表面皮肤在重建后没有明显瘢痕。相较于开放下行乳腺癌改良根治术，腔镜下假体乳房重建可以缩短手术时间，且术后康复快、留痕轻。本文总结了腔镜下假体乳房重建术的发展历程，并对其发展方向进行展望。
根据世界卫生组织及国际癌症研究机构统计报告，2020 年女性的乳腺癌已是新发病例数最多的癌症，成为全球癌症发病率最高的癌症类型[1]。传统的乳腺癌改良根治术存在一系列缺陷，如切口大、术后双乳不对称、瘢痕明显等，患者术后常存在心理障碍、性功能障碍等问题[2]。随着我国人民生活水平的不断提高，乳腺癌患者期待有更好的术后生存质量，尤其是在提出乳房肿瘤整形的概念后，乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建术已经在临床上得到广泛应用，特别是针对早期乳腺癌病例。在不改变乳腺外科本质并充分遵循乳腺外科的基本原则下，腔镜技术的应用具有明显的手术优势，可相对减少对术区切口各层组织结构的破坏，从不同角度放大组织结构，缩小切口以及避开需要保持美容的部位作切口，这标志着在提升微创技术的同时，保持乳房美容新时代的到来[3]。与开放乳房重建术相比，腔镜重建手术安全有效，患者对乳房以及生存质量的满意度更高[4]。在这个背景下，腔镜下假体乳房重建术正在不断精进和创新，力争达到更好的手术效果以满足适宜人群的要求，从而提升其临床应用价值。
历史回顾
腔镜外科手术发展历史
20 世纪 70 年代腔镜手术技术的崭露头角，最初仅用于诊断性腹腔检查。20 世纪 80 年代显微镜和摄像技术的进步，腔镜手术逐渐应用于治疗性操作，如胆囊切除术和阑尾切除术[5]。然而，手术的复杂性和对操作技术的高要求限制其广泛应用。在这个背景下，腔镜外科手术概念的提出引起了外科医生的关注。腔镜外科手术最早可以追溯至 20 世纪 80 年代，当时外科医生开始尝试在外科手术中使用腹腔镜，以减少对周围组织的损伤和减轻操作技术的要求。腹腔镜外科手术的设计和功能随着医学技术的发展不断优化，以满足不同手术操作的需求，如提供更好的视野、器械灵活性以及组织保护 。近年来机器人辅助手术系统的出现，外科手术在机器人辅助腹腔镜手术中的应用也越来越广泛[6]。机器人系统的稳定性和精准性使得外科手术在复杂手术中更加可行，并为外科医生提供了更多的操作灵活性和精确性[7]。
乳腺腔镜手术发展历史
乳腺腔镜手术作为一项微创技术，经历了持续的发展历程。该技术最早于 20 世纪 90 年代初被引入乳腺外科领域，起初主要用于乳腺疾病的诊断性手术，如乳腺活组织检查和乳腺肿块的取材。随着技术的不断进步和临床经验的积累，乳腺腔镜手术逐渐扩展至治疗性操作领域，如乳腺囊肿和乳腺纤维腺瘤的切除术。在乳腺腔镜手术的发展历程中，来自不同国家的研究和临床实践对其起到了重要的推动作用。1992年澳大利亚的医生首次利用腔镜技术将假体取出[8]。1997 年我国的郑民华教授首次报道了溶脂法腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，经过 20 余年的不断发展改进与创新，乳腺腔镜手术技术得到了不断的发展[9]。这一过程不仅得益于腔镜技术本身的发展，还受到了手术器械和影像技术改进的推动。目前国内的乳腺腔镜手术水平已处于国际领先水平，特别是在单孔腔镜技术和机器人手术系统辅助乳腺手术方面已处在世界前列[10]。
发展现状
腔镜下假体乳房重建术手术技术
腔镜下假体乳房重建术作为一种先进的乳房重建技术，其手术技术涉及多个关键步骤。乳腺作为一个实质性器官，并无天然腔隙供手术操作，故而腔镜乳腺手术的首要问题是建立手术腔隙。2008 年我国学者制定了乳腺疾病腔镜手术技术操作指南，在进行手术之前先溶解脂肪，在乳腺和腋窝处注射溶脂液，待脂肪溶解后再行负压抽吸，人工干预创造一个操作空间，再利用腔镜进行腋窝淋巴结的清扫，从而使腔镜下乳房重建术得以展开并不断发展。在建立手术腔隙并取出腺体后，医生通过腹腔镜或胸腔镜手术切口，将假体植入乳房区域，确保假体的位置和形态与自然乳房相匹配[11]。随后采用组织扩张器或自体组织移植等方法，调整乳房形态，逐渐扩张皮肤和组织，为假体提供足够的覆盖和支撑。在手术的最后阶段，医生会精细调整乳房形态，确保对称性和美观性。这一技术的发展得益于对腔镜技术和乳房重建手术的不断改进与创新。
目前国内乳腺腔镜手术分为以首都医科大学附属北京友谊医院、重庆西南医院和四川大学华西医院为首的不同手术方法流派并且形成了相关的学会或组织。其中，北京复兴医院的骆成玉教授于 2001 年在国内率先开展乳腺腔镜手术，创立乳腔镜手术六步法、“骆氏刀法”、男乳六步法等。重庆西南医院的姜军教授从 2003 年起相继开展了腔镜下乳腺癌根治性手术、即刻假体/背阔肌/带蒂大网膜乳房重建或成型术、乳腺良性疾病等 16 种腔镜手术。随后首都医科大学附属北京友谊医院屈翔教授、王子函教授团队进一步深化了溶脂法单孔乳腺腔镜手术临床技术并推广应用。2024 年四川大学华西医院杜正贵教授团队于全球首创“腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-ENSM）+即刻植入物乳房重建（DIBR）”术，并且证实了其肿瘤学、外科学的安全性均可靠，可有效改善患者的生存质量[12]。
腔镜下假体乳房重建术的临床应用
腔镜下假体乳房重建术在临床中广泛应用于不同情况下的乳房重建需求。
1）乳腺癌患者通常需要进行乳房切除手术，对其身体形象和心理健康造成了重大影响。传统乳腺癌术后会遗留长达 20 cm 的手术瘢痕，并且丧失乳房外形和乳头乳晕，严重影响患者的自信心、情绪和家庭生活和谐。术后淋巴水肿、上肢活动障碍甚至可以致残，更是加重了患者回归家庭、社会的困难。腔镜下假体乳房重建术为乳腺癌患者提供了一种微创的重建选择，可以在保留乳房皮肤的情况下，通过植入假体来重建乳房形态，并最大限度地保持自然外观[13]。传统的乳房重建需要采用两步法，特别是对于一些形态比较下垂的女性，需要先做扩张器的Ⅰ期扩张，将胸大肌后的筋膜扩张，再行Ⅱ期的假体重建。而腔镜可以在一次手术中完成胸肌前保留乳头乳晕的全切和假体重建，这有助于提高患者手术的接受度。乳腔镜具有放大作用，可以将 0.2 mm 的肿物放大至 1 cm 左右，这种放大功能可以很好地保护血管和神经，实现了手术微创化，小血管在直视放大显得非常清晰易于手术处理，因此在绝大多数情况下手术野观察不到出血，大幅减少了手术出血，因而最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害。
2）对于乳房畸形患者，如先天发育不良或外伤造成的乳房畸形，腔镜下假体乳房重建术也提供了一种有效的治疗方案。通过腔镜技术，医生可以精准地植入假体，调整乳房形态，使其更加对称和美观，由于腔镜手术避免了皮肤切口，术后并发症也会更少，假体外露的可能性大幅减小。相对于传统的假体重建，这种方法减少了术后并发症的风险，特别是假体感染和伤口愈合问题得以显著减少，从而提高了手术的安全性。这种微创的重建手术能够显著改善外观和提升患者自信心，明显提升其生存质量[14]。此外，乳房整形手术的美学考量也是腔镜下假体乳房重建术的重要内容之一。在手术中，医生不仅要考虑到乳房的形态和大小，还需要根据患者的身体特征和美学要求，精心设计手术方案，以实现最佳的整体美学效果。这种个性化的治疗方案能够满足患者对于乳房外观的不同需求，提高手术的满意度和成功率[15]。
腔镜下假体乳房重建术现有优势
腔镜下假体乳房重建术作为一种新兴的乳腺癌治疗方法，其在临床实践中展现出了一系列的优势：1）相比传统的开放手术，腔镜技术在手术过程中可以减少组织损伤和创伤，使患者术后恢复更快，疤痕更为美观[4，16]。2）腔镜下的操作视野更清晰，使得外科医生能够更加精确地操作，减少手术中的误差，提高手术的成功率和效果[17]。此外，腔镜手术还能够减少术后并发症的发生率，如感染、出血等，从而提高了手术的安全性[18-19]。
腔镜下假体乳房重建术问题挑战
腔镜下假体乳房重建术面临多重挑战，其中最关键的是如何在确保肿瘤安全性的同时，实现乳房的自然重建。
1）肿瘤安全性是所有乳房重建手术的首要考量。目前，国内外在腔镜技术下进行的乳房重建手术中，最常见的方法是保留乳头乳晕皮瓣乳腺切除术（nipplesparing mastectomy，NSM）结合假体植入乳房重建术[20]。根据假体植入位置的不同，可以将这种手术分为胸肌前和胸肌后两类。然而，无论是哪一类，在大多数情况下均离不开补片材料的使用[21-22]。使用补片材料可以降低如包膜挛缩、切口裂开以及皮肤炎性反应等的并发症。然而，由于费用昂贵或者医保支付政策的限制，有些患者或医疗机构可能会面临选择困难。在腔镜手术下，可以使用自体组织如背阔肌肌瓣或大网膜等来覆盖假体，而无需使用补片材料[22]。这种方法可能会增加供区创伤和并发症的发生率。有研究[23] 提出乳腺腔镜分层充气解剖法的概念，通过保持胸肌筋膜组织层面的密闭性，利用充气的牵张作用，按照合理的解剖顺序，实现 NSM 和胸肌筋膜解剖分离制作囊袋均能够独立进行充气建腔，达到全腔镜下分离解剖胸肌筋膜联合假体乳房重建的目的。此方法提供了一种免补片完成的腔镜下假体植入乳房重建的可行技术，具有一定的临床应用价值。但是，假体的选择仍然面临着一些问题，尤其是在即刻假体乳房重建术中，要在最短的时间内选择最为合适的假体，既离不开外科医生的丰富经验，也不可缺少影像技术的支持。在实施NSM 时，必须遵循肿瘤根治性原则，确保彻底清除恶性病变，以降低术后复发风险。术前的多模态影像学评估在此过程中扮演着至关重要的角色。通过结合磁共振成像（MRI）、超声和乳房摄影等技术，外科医生能够精确评估肿瘤的位置、大小和周围组织的情况，从而制定个性化的手术方案，确保在肿瘤完全切除的前提下最大程度保留乳房的外观。
2）无血化手术是另一个重要挑战。在腔镜下操作，血管控制难度增大，出血风险较高，因此，如何有效止血、避免术中和术后的血肿形成是手术成功的关键无血化不仅有助于减少术中视野障碍，还能降低术后并发症的发生率。同时，皮瓣管理也需要特别关注。过薄的皮瓣可能导致供血不足，引发坏死风险；而过厚的皮瓣则可能影响重建乳房的外观和手感。为了避免皮瓣烫伤和处理合适的厚度，外科医生在手术过程中必须精细控制电凝器和腔镜器械的使用，确保皮肤及皮下组织的健康。
3）实现双侧乳房的对称性是所有乳房重建手术中的一个难题。腔镜下操作由于视野和操作空间的限制，更加需要精准的术前设计和术中调整。对称性不仅影响术后患者的美观度，也关系到患者的心理健康和生存质量。因此，手术团队需要在手术中通过多角度的观察和调整，尽可能实现两侧乳房在形状、大小和位置上的对称，确保患者在术后的整体满意度。通过严格的术前评估、精细的手术操作以及术后的精心护理，才能最大限度地提高手术效果，为患者提供安全、有效且美观的治疗选择。
前景展望
发展趋势
1）技术的精细化和个性化是腔镜下假体乳房重建术发展的重要趋势之一。随着医学影像技术的提升和手术器械的改进，医生可以更加准确地评估患者的乳房情况，并根据患者的个体差异进行个性化设计和操作，从而实现术后乳房形态的最佳恢复[24]。
2）术中可视化和辅助技术的应用也是该手术的发展方向。腔镜技术的应用使得医生可以在手术过程中获得更清晰、更广阔的视野，有助于精细操作和减少损伤，同时辅助技术如三维重建、增强现实等的引入，则进一步提升了手术的精准度和安全性[25-27]。此外，达芬奇机器人手术辅助系统具有 3D 可视化，灵活性佳，减少术中震颤等优势，可实现高精度的手术的优势[28]。尤其是单孔蛇形臂机器人手术，其通过一个小切口即可完成复杂的操作，创伤更小，瘢痕更少，显著缩短术后恢复时间，机器人手臂的高灵活性和稳定性使得在狭小的手术空间内操作更为精确，降低其对周围组织的损伤，提升了手术的安全性和成功率。并且，机器人设备提供的高清三维视野使外科医生能够更加清晰地观察和操作，特别适用于复杂的解剖结构。通过减少手术创伤和并发症风险，如感染和出血，这种手术方式不仅提高了整体效果，还提升了患者满意度，使其能够更快地重返日常生活，减少住院时间和医疗费用，是一种集微创、精准、高效于一体的先进手术方式。
生物材料的不断创新和改良也为腔镜下假体乳房重建术提供了更多选择。随着生物材料科学的进步，新型材料的涌现使得重建乳房的效果更加自然，耐久性和生物相容性也得到了更好的保证，从而满足了患者对于术后外观和功能的更高要求。此外，术后管理和辅助治疗的综合化也是未来发展的方向之一。近年对患者术后生存质量的重视，术后管理和康复治疗也变得愈发重要。综合利用物理治疗、心理支持、营养指导等手段，全方位地关注患者的身心健康，对于提升手术效果和患者满意度具有重要意义。
创新方案
1）手术技术方面的创新是腔镜下假体乳房重建术的重要推动力之一。随着腔镜技术和器械的不断改进，手术操作变得更加精准、微创，术后恢复时间更短[20，29-30]。新的手术技术包括神经解剖学的应用，有助于保护乳房周围的重要神经血管结构，减少术后并发症的发生率；以及血管吻合技术的进步，可以改善乳房的血液供应，促进术后愈合和乳房形态的保持。
2）材料选择方面的创新也为腔镜下假体乳房重建术带来了新的可能性。传统的硅胶和盐水填充假体仍然是主流选择，但经过生物材料科学的发展，一些新型材料如生物吸收性填充物和生物活性填充物逐渐应用于临床[31]。这些材料可以更好地模拟自然乳房组织的结构和功能，减少患者对外部假体的依赖，从而降低术后并发症的风险。同样一些创新方案如个性化康复计划和心理支持项目得到广泛应用[3，32]。这些方案旨在帮助患者更好地适应术后生活，减轻术后疼痛和不适，促进身心健康的全面恢复[33]。随着科学技术的不断进步，相信未来还会有更多创新方案涌现，如目前少有报道利用影像技术在即刻假体乳房重建术中评估应用假体形态，其可为假体的形态评估提供新的可能性，有助于缩短手术时间，提高手术效率[34]。腔镜下假体乳房重建术的不断发展必然离不开多学科多技术创新融合发展推动。
结语
未来科学技术的不断发展和临床实践的深入，腔镜下假体乳房重建术有望迎来更广阔的发展前景。1）手术技术的进步和专业医疗团队的积累经验，手术的安全性将得到更大程度的保障，手术风险进一步降低。2）材料科学的不断创新和医用材料的改良，腔镜下假体乳房重建术所使用的假体将更加安全可靠，生物相容性更强，从而进一步提高手术的成功率和患者的满意度。此外，随着医学影像技术的进步和计算机辅助设计的应用，术前设计和手术方案的精准度将得到提升，有助于提高手术的效率和精确度。3）医疗保健体系的不断完善和对患者需求的深入了解，腔镜下假体乳房重建术将更加个性化、精准化，为广大患者提供更好的医疗服务和提升生存质量。
略
苏公网安备32059002004080号
