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无症状也可能突发病理性骨折——及早干预骨转移，勿让乳腺癌患者“倒在骨骼”

07月15日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性健康的严重威胁，据统计，约55%~75%的晚期乳腺癌患者可能发生骨转移^[1]。乳腺癌骨转移可能导致骨痛、病理性骨折及脊髓压迫等骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量，甚至缩短生存时间。然而，在临床实践中，部分患者并未对乳腺癌骨转移予以足够重视，往往在病理性骨折发生后骨转移才能得到诊断，错失了最佳干预时机。

【肿瘤资讯】特别整理了来自中山大学孙逸仙纪念医院黄志豪医生分享的一例乳腺癌骨转移病例，并邀请中山大学孙逸仙纪念医院胡旭民教授对其治疗经过进行点评，详情如下。

黄志豪

硕士研究生

中山大学骨科22级硕士研究生，
主要从事于强直性脊柱炎及骨肿瘤方面研究

胡旭民

副主任医师

硕士生导师，教学区长
中山大学临床医学博士学位
中华医学会骨科学分会第十一届委员会微创外科学组青年委员
广东省医学会骨质疏松分会青年委员
广东省预防医学会骨科疾病防控专业委员会委员
广东省预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会第一届委员会委员
广东省医学会粤港澳大湾区骨科联盟成员
广东省康复医学会颈椎病分会委员
Indiana University-Purdue University Indianapolis访问交流学者
发表核心期刊以上论文25篇，包括SCI 12篇，参编专著3部，发明专利2项，主持省部级以上基金2项，市科技基金1项，重大专项分课题第二负责人，中山大学校课题2项，参与国自然2项

病例简介

基本信息：患者女，48岁，主诉“弯腰搬重物后出现胸背剧痛3天余”。患者就诊9个月前（2024年3月）曾触及右侧乳房有一结节，未行任何检查及治疗。

现病史：2024年12月21日，患者弯腰搬重物后出现胸背部的剧痛，平卧等休息后可稍缓解，翻身起床时疼痛明显加重，起床困难。不伴有双下肢的疼痛、麻木，无畏寒发热或潮热，无抽搐。当天于当地医院就诊，予以患者消炎脱水止痛、中医理疗等保守治疗后疼痛无明显缓解。检查胸腰部MR结果提示：“T2-6、L4-5椎体及附件骨质破坏，其中T5、6椎体病理性压缩骨折”。门诊收治入院。

辅助检查：体格检查：患者车床入院，强迫体位；T4-T7棘突、棘间、棘旁有压痛、叩击痛；脊柱活动受限；四肢感觉正常，四肢肌力、肌张力正常。初步诊断：1、T5、6椎体病理性骨折；2、T2、5、6、9、10、L3-5（乳腺转移瘤可能）；3、双侧乳腺肿物（T2N3cM1 IV期）。

治疗经过：入院后完善检查，排除手术禁忌症后行“后路T3,T4,T7,T8椎弓根钉棒内固定+T3-8后外侧植骨融合术”，并行乳腺穿刺活检术。。

术后乳腺病理：乳腺浸润性癌，Ⅲ级，ER（约85%中等-强+）、PR（约45%弱-中等+）、Her-2（3+）、Ki67（约65%+）、GATA-3（+）、E-cadherin（+）。

患者术前医学影像：

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专家点评

根据国家癌症中心2024年初发布数据，乳腺癌是我国女性发病率第二高的恶性肿瘤，发病率可达每10万人51.17例^[2]。近年来，我国乳腺癌发病率逐渐走高，而且呈现年轻化趋势，部分患者未能予以足够重视，确诊时已经处于晚期，发生远处转移。其中，骨是乳腺癌的常见转移部位，超过50%的晚期乳腺癌患者可能发生骨转移，如未能及时干预，骨转移引起的SREs可能严重影响患者的生活质量^[1]。

本病例患者年纪较轻，其于就诊前9个月已发现乳房肿物，但未能引起重视，直至因骨转移引发的椎体病理性骨折才就诊，在骨科医生的正确诊断及手术干预下得到治疗，后续抗肿瘤治疗、抗骨转移治疗与术后康复将同步进行。

结合目前病史，尚不明确患者于何时发生骨转移，但可以明确的是，由于骨转移长期未得到及时干预，导致患者发生椎体病理性骨折，而这本可以通过及时的骨改良治疗避免。如今，骨改良治疗手段已经非常成熟，除手术、放疗等局部干预措施外，以核因子活化因子受体配体（RANKL）抑制剂地舒单抗、双膦酸盐类为代表的系统治疗也可以有效保护骨骼。

其中，双膦酸盐类是经典的骨改良治疗用药，然而即使接受了双膦酸盐类治疗，仍然有较大比例患者可能发生SREs，而且其使用中的肾毒性可能随着治疗时间的延长而逐渐累积，因此，双膦酸盐类药物的使用受到一定限制。RANKL抑制剂是一类新型的骨改良药物，RANKL是破骨细胞形成、功能及存活的关键介质，其会与破骨细胞共同形成导致骨转移肿瘤扩张和骨破坏的恶性循环，即“RANKL恶性循环”。地舒单抗是一种全人源化单克隆抗体，可以通过特异性结合RANKL，打破肿瘤骨转移的“RANKL恶性循环”，抑制破骨细胞活性，从而阻遏骨破坏，降低骨转移对骨造成的进一步损伤，避免更严重的后果。此前，一项发表于JCO的随机、双盲、临床研究评估了地舒单抗对比唑来膦酸在乳腺癌骨转移患者中作为护骨治疗的疗效和安全性^[3]，研究总计纳入了超2000例乳腺癌骨转移患者，分别接受每月一次的地舒单抗120mg皮下注射或每月一次的唑来膦酸4mg静脉输注。研究结果显示，最早在6个月时便可观察到地舒单抗对比唑来膦酸的疗效优势，地舒单抗可以更有效地延缓首次SRE的发生，降低了近20%的首次SRE发生风险（HR 0.82；95%CI 0.71-0.95；非劣效性P＜0.001；优效性P=0.01），并降低了近25%的首次和随后SRE发生的总风险（HR 0.77；95%CI 0.66-0.89；P=0.001）。同时，在安全性方面，地舒单抗组的安全性良好、可控，发热、骨痛、关节疼痛、肾衰竭及高钙血症的发生率均对比唑来膦酸组更低。结合临床研究数据看来，地舒单抗可以作为乳腺癌骨转移患者骨改良治疗的优选药物，在CSCO、CACA等权威乳腺癌临床实践指南中，对于乳腺癌骨转移患者的抗骨转移治疗中，地舒单抗也均获得了推荐。

自2024年1月1日起，地舒单抗120mg（安加维®）适用于乳腺癌等实体瘤骨转移的适应症已经进入国家基本医保目录，可以在临床实践中常规应用，成为乳腺癌或其它实体瘤患者骨保护治疗的有力选择。

该病例的诊疗经过可以给予临床启示：即使肿瘤患者未表现出任何症状，也不能轻视对骨转移的诊断及治疗。如今，乳腺癌患者在精准治疗的帮助下已经可以获得长期生存，因此，更应该重视对骨转移等衍生问题的处理，及时诊断骨转移，并及时采取地舒单抗等措施进行干预，从而保障患者更好的生活质量，避免患者得了肿瘤却“倒在骨骼”。

参考文献

[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022[J]. Journal of the National Cancer Center, 2024, 4(1): 47-53.
[2] Schröder J, Fietz T, Köhler A, et al. Treatment and pattern of bone metastases in 1094 patients with advanced breast cancer–Results from the prospective German Tumour Registry Breast Cancer cohort study[J]. European journal of cancer, 2017, 79: 139-148.
[3] Stopeck A T, Lipton A, Body J J, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. Journal of clinical oncology, 2010, 28(35): 5132-5139.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

07月17日

唐细生

深圳市龙岗区中心医院 | 肿瘤内科

内容新颖，保持关注。

07月17日

王水

黑山县第一人民医院 | 外科

新年好运至玉兔踏春来

07月17日

刘桂林

长海县獐子中心卫生院 | 普通内科

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