多发性骨髓瘤（MM）是一种常见的血液系统恶性肿瘤，具有高度异质性。“双打击”或“三打击”的MM患者，往往伴有起病急、肿瘤负荷高、进展快、分期晚、危险度极高的特点，临床实践表明不同机制药物的联用可实现这部分超高危MM患者的临床获益。近年来，随着蛋白酶体抑制剂（PI）的更新迭代和研究证据的积累，PI已成为MM治疗的基石，新一代PI卡非佐米选择性共抑制β2+β5，具有更强的蛋白酶体抑制和细胞毒性作用，可为高危MM患者个体化治疗提供有效新选择。本文由内蒙古医科大学附属医院韩东海教授分享一例三打击的超高危新诊断MM（NDMM）患者使用以卡非佐米为基础的联合治疗方案（K-based方案）后获伴MRD阴性的完全缓解的治疗体会，【肿瘤资讯】特邀内蒙古医科大学附属医院高大教授进行点评，详情如下。
患者信息
一般资料：患者男，60岁；
主诉：双肋部疼痛伴腰痛4月余，加重1月，恶心，呕吐伴黑便1日；
现病史：2023年12月份，患者扭伤后觉双侧胸廓疼痛，偶有腰痛，就诊于当地医院，行X线检查示双侧肋骨骨折，未治疗，卧床休息。腰痛逐渐增加，并出现活动受限，2024年3月15日于当地医院查CT检查：骨质密度不均匀，胸骨，肋骨多根肋骨骨折并骨痂形成，右侧胸腔积液，肝脏脾脏肿大，化验肌酐159umol/1，血常规：HB 91g/1，Plt 99×109/L，口服金水宝、尿毒清。2024年4月21日，患者双侧肋骨及腰痛进一步加重，并乏力。于当地市中心医院住院治疗，做腰椎MRI：骨密度减低，腰椎Ⅱ：T12-L5椎体骨折，L2椎体上缘莫氏结节，腰椎退行性改变。尿常规：尿蛋白+，乙型肝炎病毒HbsAg+，e抗体+，核心抗体+，HB48g/L，肌酐272umo1/L，尿酸544umo1/L，白蛋白27g/L，ALP 346u/L；于1日前，出现恶心，呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，并有柏油样便，考虑有消化道出血，予输血，静脉营养支持；
既往史：平素身体一般，有高血压史数年，未规律服药，近1月血压最高170/90mmhg，口服氨氯地平片，血压控制可；发现乙肝病史1周；有手术史，7年前当地医院行白内障手术；
有输血史；
查体：重度贫血貌，平车送入病房，腰部活动受局限，自行翻身困难，双侧肋骨压痛（+），肝脾未触及肿大；
辅助检查
血常规：WBC 4×109/L，HGB 55g/L，PLT 82×109/L；
生化检查：TP：99.8g/L，ALB：26.8g/L，GLB：73g/L，Cr：256umol/L，UA：506umol/L；
LDH：115U/L，β-MG：21.16mg/L；Ca2+ 2.9mmol/L；
超敏肌钙蛋白：0.024ng/ml；
免疫球蛋白：IgG：207 mg/dl，IgA：9155mg/dl，IgM：13.2 mg/dl；
血清游离轻链：κ0.53mg/L，λ0.28mg/L，κ/λ 1.89；
血清蛋白电泳：β区域可见单克隆条带，M蛋白：63%；
血、尿免疫固定电泳：M蛋白阳性IgA-λ型阳性；
NT-pro BNP：561pg/ml；
骨髓形态学：原始+幼稚浆细胞占78%，可见双核、多核、畸形核浆细胞（图1）；
流式免疫分型：在CD45/SSC和CD45/CD38点图上设门分析，总浆细胞占有核细胞的50.06%，其中异常浆细胞占总浆细胞的100%，占有核细胞的50.06%，表达CD27、CD38、CD56、CD81、CD138、CD200、CD229、CD269、cLambda，不表达CD19，为单克隆浆细胞（图2）；
FISH检测：1q21、IGH扩增阳性；p53缺失阳性（图3）；
染色体核型分析：未见染色体数目及结构异常；
X胸片：双侧多发肋骨骨折；双肺未见活动性病变；主动脉硬化；心影增大，请结合临床检查（图4）；
心电图：窦性心动过速；电轴左偏；
临床诊断
多发性骨髓瘤IgA λ型 DS Ⅲ期B组 ISS Ⅲ期 R-ISS分期Ⅲ期；
治疗经过
2024年4月26日，给予硼替佐米2.5mg d1，4，8，15皮下注射，地舒单抗1瓶皮下注射，禁食水及抑酸、止血，肠外营养等支持治疗，在第3针硼替佐米后出现严重的肠梗阻，经治疗后好转；
2024年5月27日，予以KCD方案：卡非佐米30mg d1-2、60mg d8-9、d15-16+地塞米松20ng d1-2、d8-9、d15-16)+环磷酰胺0.3g（d1、d8、d15）。期间患者肺部感染，给予美罗培南联合伏立康唑抗感染治疗；
2024年6月29日，第3周期化疗KCD方案：卡非佐米60mg d1-2、d8-9、d15-16+地塞米松20mgd1-2、d8-9、d15-16+环磷酰胺0.3g d1、d8、d15；
2024年8月2日，第4周期化疗KCD方案：卡非佐米60mg d1-2、d8-9、d15-16+地塞米松20mgd1-2、d8-9、d15-16+环磷酰胺0.3g d1、d8、d15；
乙肝治疗：恩替卡韦片0.5mg/日口服。
疗效评估
2024年9月辅助检查：
血常规：WBC 7.72×109/L，HGB 124g/L，PLT 183×109/L；
生化检查：TP：60g/L，ALB：46.6g/L，GLB：13.6g/L，Cr：54umol/L，UA：410umol/L；
LDH：2177U/L，b-MG：3.31mg/L；
免疫球蛋白：IgG：444mg/dl，IgA：14..2mg/dl，IgM：72mg/dl；
血清游离轻链：κ1.17mg/L，λ0.78mg/L，κ/λ 1.5（图5）；
血清蛋白电泳：β区域不可见单克隆条带；
免疫固定电泳：λ型单克隆免疫球蛋白IgA型阴性；
骨髓微小残留病：MRD阴性（图6）；
骨髓形态学：未见浆细胞（图7）；
4疗程评效：完全缓解（CR）且MRD阴性；
目前治疗
患者在4个疗程后决定不进行造血干细胞移植；
2024年9月15日期，KRD方案（卡非佐米、来那度胺、地塞米松）化疗至今，第8疗程治疗中。
乙肝治疗：恩替卡韦片0.5mg/日口服。
往期回顾：
【2】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享4
【3】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜VGPR 或更好的缓解率作为较好的预后因素可用于预测中位PFS
【4】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合治疗1q21+高危初治MM患者中可快速实现≥VGPR
【5】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KPD方案治疗一例首次复发MM患者，2疗程即达sCR
【6】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜ASCT前达到≥VGPR有望提高NDMM患者ASCT后疗效和缓解深度
【7】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一线标准治疗中疾病进展的高危MM患者，4疗程便达VGPR
【8】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案开启适合移植NDMM治疗新篇章：提高≥VGPR率，克服高危，延长生存
【9】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜一例合并中枢神经髓外病变MM患者接受含卡非佐米方案治疗后达≥VGPR，四肢肌力显著恢复
【10】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜KDd方案治疗R/R MM可获得近70%的VGPR率
【11】MM患者更优预后，更长生存，始于深度缓解｜不适合移植NDMM接受K-based方案治疗可获得较高≥VGPR率，有望改善预后和生存
【12】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜“因材施药”，PI升级为一例高危NDMM患者带来显著获益，2疗程即达VGPR
【13】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜聚焦高危，优化治疗，卡非佐米助力一例新诊断HRMM患者实现VGPR
【14】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗合并del（17p）的R/R MM患者，4疗程即达CR
【15】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一例伴PN的MM患者，不仅降低PN风险，并能快速实现≥VGPR
【16】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | 一例首次复发MM患者经KPd方案治疗后快速获得CR，并维持至今
【17】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜适合/不适合移植NDMM，K-based方案可带来90%～95%左右的VGPR率
【18】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案作为NDMM移植后维持治疗，可带来较高的≥VGPR率，提示更好的预后
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