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2024 CSCO指南更新亮点：基础状况较差的晚期NSCLC患者获得一线免疫治疗新推荐

2024年12月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

如今，随着循证医学证据的积累，免疫治疗已成为驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗中必不可少的新型抗肿瘤治疗手段。然而，大型临床研究往往仅考虑纳入体力状况较好的患者（ECOG PS=0~1分），而将体力状况较差的患者排除（ECOG PS≥2）。在真实临床环境中，体力状况较差的患者占比约48%^[1]，这部分患者长期以来缺乏指导临床治疗的重要循证医学证据。《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）》中^[2]，基于IPSOS研究为驱动基因阴性、ECOG PS=2的患者推荐了阿替利珠单抗单药方案，为其带来可靠的治疗选择。

一线免疫治疗改变临床格局，体力状况较差患者可选方案较少

基于KEYNOTE-189、CameL、ORIENT-11等研究结果，免疫检查点抑制剂联合化疗的治疗模式已经成为了驱动基因阴性晚期NSCLC的一线标准治疗模式，并为患者带来了无进展生存期（PFS）乃至总生存期（OS）的获益。然而，这些一线免疫治疗临床研究通常在ECOG PS 0-1的患者中开展，这部分患者具有良好的耐受能力，可以接受基于铂类的化疗方案。

然而，也有很大一部分患者无法耐受铂类化疗，例如年龄较大（≥70岁）、基础状况较差（ECOG PS≥2）或具有合并症的患者。这部分患者也往往被临床研究排除在外，通常在治疗中仅推荐考虑单药化疗，或以缓解痛苦为治疗主要目的的姑息治疗，预期生存较短。

IPSOS研究便是一项尝试为该类不适宜接受含铂双药化疗的患者提供治疗选择的关键研究。这项III期、开放标签、随机对照研究旨在评估阿替利珠单抗对比标准单药化疗（吉西他滨或长春瑞滨）治疗该类患者的疗效和安全性。研究中纳入了ECOG PS 2~3分，或年龄≥70岁且有重大合并疾病，或其他符合铂类双药化疗禁忌症而被医生认为不适用含铂双药化疗的患者。

24个月OS率翻倍，阿替利珠单抗为患者带来一线治疗更长生存

2023年7月，IPSOS研究结果发布于The Lancet^[3]。研究在2017年9月至2019年9月期间总计将453例患者纳入随机化（阿替利珠单抗组n=302，化疗组n=151），中位年龄为75岁，两组中ECOG PS=2的患者占比分别为75%和77%。中位随访时间为41.0个月时，意向治疗人群（ITT）中，阿替利珠单抗组对比化疗组显著改善了OS（中位OS：10.3个月 vs. 9.2个月，HR 0.78；P=0.028），两组的12个月OS率分别为44%和39%，24个月OS率分别为24%和12%。

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图1. OS曲线

PFS方面，阿替利珠单抗组也有所改善（4.2个月vs. 4.0个月，HR 0.87），两组12个月PFS率分别为20%和14%，24个月PFS率分别为9%和2%。

更值得关注的结果是，阿替利珠单抗组患者在患者报告的健康相关生活质量方面显示出具有临床意义的改善，或对比基线健康状态所有症状得到维持。这提示了阿替利珠单抗的治疗为患者维持乃至改善生活质量的重要意义。安全性方面，阿替利珠单抗组和化疗组中分别有45%和48%的患者发生了3-4级不良事件，16%和33%的患者发生了3-4级治疗相关不良反应，治疗相关死亡的发生率分别为12%和9%，因不良反应导致停药的发生率为13%和14%。

IPSOS研究作为一项具有里程碑意义的III期研究，首度证实了阿替利珠单抗一线治疗对比单药化疗为不适合含铂双药化疗患者带来的OS改善，而且在包括PD-L1表达水平、ECOG PS评分和组织学亚组的各亚组中获益一致，为该类患者提供了有利的治疗新选择。

总结：CSCO指南新增推荐，期待阿替利珠单抗适应症获批

此前，ECOG 1594研究对比了四种不同的铂类双药化疗方案的疗效^[4]，然而研究中却发现，ECOG PS≥2的患者治疗中不良反应或治疗相关的死亡率较高，并因此停止了对这部分患者的招募。这项研究也提示了这类特殊人群在临床实践中的尴尬地位，大量后续的临床研究中也未纳入这部分患者。当然，一些单臂研究也曾尝试纳入ECOG PS=2的患者，但并未与标准化疗进行对比，IPSOS研究的成功，则终于为这部分患者带来了延长生存的新选择。

值得注意的是，尽管研究中中位OS的结果非常接近，但考虑到免疫治疗的“拖尾效应”，可以从中获益的患者有望达到长期生存，这也解释了24个月时阿替利珠单抗组翻倍的OS率。

当然，IPSOS研究也存在局限性，例如仅依据临床医生个人判断决定患者是否符合含铂双药化疗的禁忌症，主要基于ECOG PS评分、年龄进行患者筛选，未对合并症的严重程度、Charlson合并症指数等进行更深层的考量。

总之，基于IPSOS研究结果，在《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）》中^[2]，阿替利珠单抗单药成功获得推荐，适用于驱动基因阴性、ECOG PS=2分的晚期NSCLC患者的治疗推荐，该适应症也已经申请上市，期待其及早获批。

参考文献

[1] Lilenbaum R C, Cashy J, Hensing T A, et al. Prevalence of poor performance status in lung cancer patients: implications for research[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(2): 125-129.

[2] CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）

[3] Lee, Siow Ming et al. First-line atezolizumab monotherapy versus single-agent chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer ineligible for treatment with a platinum-containing regimen (IPSOS): a phase 3, global, multicentre, open-label, randomised controlled study. The Lancet, Volume 402, Issue 10400, 451 – 463.

[4] Schiller, JH Harrington, D Belani. et al.Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2002; 346:92-98

责任编辑：NY
排版编辑：Crystal