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医案集萃 | 免疫治疗的双刃剑：胃癌患者喜获肿瘤缓解，却遭遇罕见胆管炎挑战

09月12日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

免疫检查点抑制剂（ICIs），如帕博利珠单抗，已成为治疗包括胃癌在内的多种恶性肿瘤的重要手段，为患者带来了显著的生存获益。然而，ICIs的应用也伴随着免疫相关不良事件（irAEs）的风险，这些不良事件可能影响患者的多个器官系统。其中，免疫相关硬化性胆管炎（irSC）是一种罕见但严重的并发症，其临床表现和治疗策略仍有待深入研究。

本文介绍一例接受帕博利珠单抗治疗的胃癌患者，在肿瘤获得缓解的同时，发生了罕见的irSC并发症，并探讨了irSC的临床特征、诊断和治疗。

病例介绍

患者，男，67岁，因胃腺癌（T3N3aM0期）接受腹腔镜远端胃切除术，术后进行了辅助化疗。然而，术后6个月，患者出现了淋巴结转移，但肿瘤标志物水平正常。病理检查显示肿瘤HER-2阴性，具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）。患者接受了帕博利珠单抗单药治疗（每三周一次，每次200mg）。四个疗程后，增强CT扫描显示淋巴结缩小，达到部分缓解（PR）（图1-3）。13个疗程后，增强CT扫描显示肿大的淋巴结几乎完全消失。

图1.腹腔镜远端胃切除术后六个月的轴向腹部增强CT，胰腺前方可见肿大淋巴结（箭头）。

图2.帕博利珠单抗单药治疗四个疗程后的轴向腹部增强CT，淋巴结（箭头）缩小。

图3.帕博利珠单抗单药治疗13个疗程后的轴向腹部增强CT，肿大的淋巴结（箭头）几乎消失。

患者在第15个疗程后出现全身乏力、发热和黄疸等症状。实验室检查显示胆道酶显著升高，肝酶轻度升高，C反应蛋白升高。增强CT显示胆总管扩张和胆囊壁弥漫性增厚，但无梗阻迹象。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）也显示胆总管扩张（图4）。

图4. irSC发生时的临床影像学表现。(A)轴位增强CT显示CBD扩张（箭头）和弥漫性胆囊壁增厚（箭头）。(B)冠状位增强CT显示胆总管扩张达11 mm，胆总管壁弥漫性增厚（箭头）。(C)内镜逆行胰胆管造影显示胆道扩张局限于肝外病变，伴有远端狭窄（箭头），无梗阻。

肝活检病理结果显示门脉区扩大、炎症细胞浸润、胆管减少、胆管上皮排列紊乱、胆小管增生等，确诊irSC（图5）。

图5.肝活检病理结果。(A) HE染色：门脉区扩大，伴有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润（×100）。(B) HE染色：观察到胆管上皮排列紊乱和胆小管增生（箭头）。未观察到胆汁栓塞或肉芽肿性改变（×200）。(C)和(D)分别为CD4和CD8染色：在实质和门脉区均发现了大量CD4和CD8阳性细胞（×200）。

初始使用氢化可的松治疗，但减量后病情恶化，改用泼尼松龙后肝胆酶迅速改善（图6）。

图6.临床过程和生化检查总结。

胆管炎发作8个月后，患者情况良好，泼尼松龙逐渐减量。CT扫描显示治疗反应维持，淋巴结转移无进展（图7-8）。

图7. irSC发生八个月后腹部增强CT的轴向成像，未观察到淋巴结再次增大（箭头）。

图8. irSC发生八个月后腹部增强CT的冠状位成像，胆总管（CBD）扩张仍然存在，但弥漫性CBD壁增厚有所改善（箭头）。

病例总结

本病例强调了irSC作为帕博利珠单抗治疗的一种罕见但潜在严重的不良反应。
临床医生应警惕irSC的可能性，特别是在出现肝胆相关症状时。
及时诊断和治疗（如泼尼松龙）对于改善预后至关重要。
尽管irAEs可能导致治疗中断，但本例患者在停用帕博利珠单抗后仍保持了良好的疾病控制，提示irAEs与良好预后之间可能存在关联。
需要更多研究来明确irSC的最佳管理策略和预测irAE风险的生物标志物。

参考文献

Honma S, et. al. Pembrolizumab-Related Sclerosing Cholangitis in a Patient With High Microsatellite Instability Gastric Cancer: A Case Report. Cureus. 2024 Aug 8;16(8):e66425.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley