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一文总结 | 肺癌放射治疗规范

07月08日

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(non small cell lung cancer, NSCLC) 和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC) 两大类，其中NSCLC 约占80% ～85% ，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为SCLC 。初诊NSCLC 患者中约20% 为早期，约25% 为局部晚期，约55% 已发生远处转移。另外局限期SCLC 占所有SCLC 的约30% 。放射治疗是 NSCLC 和 SCLC 治疗的重要组成部分，本文根据国内外相关指南及共识总结 NSCLC 和 SCLC 放射治疗的适应症、靶区勾画、处方剂量及计划评估等。

总体治疗原则

类型	分期	治疗原则
NSCLC	I-II	(1) 以手术为主：肺叶切除 + 肺门、纵膈淋巴结清扫术。 (2)Ia 、 Ib 期不推荐常规应用术后辅助化疗，但具有高危因素的 Ib 期可考虑术后辅助化疗。 (3)II 期建议性术后含铂两药辅助方案， EGFR 突变可行 TKI 靶向治疗。
	IIIa	IIIa 期包括 T4N0M0, T3-4N1M0, T1-2N2M0 。 T3N1 建议性手术 + 辅助化疗， N2 建议手术 + 辅助化疗 ± 术后放疗。
	IIIb 、 IIIc	IIIb 期包括 T3-4N2M0, T1-2N3M0 ， IIIc 期包括 T3-4N3M0 。建议根治性同步放化疗 + 度伐利尤单抗巩固治疗。
	IV	化疗 ( 含铂两药 ) 或分子靶向治疗 (EGFR-TKI 、 ALK-TKI 等 ) 或免疫治疗 (PD-1/PD-L1 抑制剂 ) 。
SCLC	LS-SCLC	(1)T1-2N0 ，建议肺叶切除术 + 肺门、纵膈淋巴结清扫术，术后辅助化疗。 (2) 超过 T1-2N0 ，建议化疗 + 同步 / 序贯放疗，胸部放疗应在化疗的第 1-2 个周期尽早介入。 (3)PR/CR 的患者，建议行 PCI( 预防性脑放疗 ) 。
SCLC	ES-SCLC	化疗 + 免疫治疗为主，根据病情行胸部或脑部放疗。

高危因素包括： 分化差、神经内分泌癌、脉管侵犯、楔形切除、肿瘤直径大于4cm 、脏层胸膜侵犯、淋巴结清扫不充分 。

非小细胞肺癌(NSCLC)靶区勾画

一. 局部晚期 NSCLC(LA-NSCLC) 放疗

1. 放疗适应症： 不可手术 IIIA 、 IIIB 、 IIIC 期 NSCLC 或局部晚期 NSCLC(N2、N3、T4) 。

2. 靶区勾画：

靶区	定义
GTV	肿瘤 GTV 肺窗勾画，淋巴结 GTV 纵膈窗勾画
CTV	(1) 鳞癌外放 6mm 、腺癌外放 8mm (2) GTVnd 外放 5mm (3) 胸壁、椎体等解剖屏障修回 (4) 累及野淋巴结照射 (IFI) ：包括受累淋巴结区域，无需预防性照射 (ENI)
ITV	4D - CT 定位评估呼吸幅度
PTV	CTV-ITV+5mm

3. 阳性淋巴结诊断标准：

短径 ≥1cm
一个淋巴结区域内 ≥3 个成簇的淋巴结
纵膈镜或穿刺病理阳性
PET-CT 阳性

4. GTV勾画要点：

分别勾画原发肿瘤的 GTVp 和淋巴结的 GTVn
肺窗 (W=1600, L=-600) 勾画肺组织肿瘤
纵膈窗 (W=400, L=20) 勾画纵膈转移淋巴结
GTV 基于定位 CT 和 PDG PET/CT 图像融合勾画
GTV 不包含 CT 图像中无 FDG 摄取的肺不张区域
应结合纤支镜检查结果指导 GTV 靶区勾画的范围
对于接受过诱导化疗患者，仅照射化疗后的残留原发灶和受累淋巴结区域

5. CTV勾画要点：

CTV- 原发灶的外扩范围需根据肿瘤病理类型决定，采用鳞癌 6mm ，腺癌 8mm 的外扩范围
对于阳性纵膈淋巴结 (≤2cm) ，在没有解剖屏障的方向， CTV 与 GTVn 至少需有 3mm 的距离
CTV- 淋巴结需勾画整个受累的淋巴结区
采用累及野照射 (IFI) ，不推荐对非阳性淋巴结区进行预防性照射，但有两种情况可选择野照射 (ENI) ：同侧肺门和邻近的高危淋巴结区，转移淋巴结站之间的正常区域
中心性肺癌近主支气管处应包括 1.5cm 主支气管
如果没有 CT/MRI 的受侵证据， CTV 不应包括椎体、胸壁、纵膈器官和大血管

6. PTV要点：

ITV ：条件允许，肺部肿瘤推荐 4D - CT 定位或呼吸门控技术
摆位误差： CBCT 治疗前在线校正，摆位误差小，依据各中心数据适当外扩
PTV=GTV/CTV+ITV+ 摆位误差

7. LA-NSCLC靶区勾画的基本共识：

(１) 勾画肺癌靶区时 CT 肺窗窗宽 / 窗位为 800 ～ 1600/-600 ～ 1750 ，纵隔窗窗宽 / 窗位为 3500 ～ 400/20 ～40 。

(２) 肺癌摆位误差在 3-6mm ，各单位根据自己的测量数据确定由 ITV 到 PTV 的外放距离。

(３) 肺癌原发病灶的 PTV 为 GTV+6-8mm+ 呼吸动度 + 摆位误差，纵隔淋巴结的 PTV 为 GTV+5-8mm+ 呼吸动度 + 摆位误差，医生可根据靶区周围正常结构情况适当修回。

(４) 推荐基于 PET-CT 的纵隔淋巴结靶区勾画，大部分单位选择 IFI ，无转移淋巴结区无需预防照射。

(５) 局部晚期 NSCLC 同步放化疗的放疗剂量 60-70Gy 分 30-35 次，不再盲目追求高剂量。

(６) V20 定义为 <30% ，改野时机选择在 40Gy 分 20 次左右。

(７) 2015 年 NCCN 指南推荐周围型早期 NSCLC(T1-2N0M0) 安全有效的 SBRT 分割方案为 25-34Gy 分 1 次、 45-60Gy 分 3 次、 48-50Gy 分 4 次、 50-55Gy 分 5 次；中央型早期 NSCLC(T1-2N0M0) 安全有效的 SBRT 分割方案为 60-70 分 8-10 次、 50-55Gy 分 5 次。

二. 术后NSCLC放疗

1. 放疗适应症：R1、R2 术后，IIIA N2 术后有争议。

2 . 术后 CTV 勾画范围尚未形成统一意见。基本原则：包括支气管残端 + 阳性淋巴结引流区 + 高危淋巴结引流区 ( 同侧肺门、隆突下、同侧上下一站淋巴结引流区 ) 。

3. R0 术后 CTV 范围应包括：

(1) 右肺：右侧肺门、隆突下、同侧纵隔淋巴结 (4R,2R) ；

(2) 左肺：左侧肺门、隆突下、纵隔淋巴结 (2 , 4,5,6) ；

(3) 中央型病变者 CTV 应包括残端；

(4) 无需锁骨上和其他部位预防照射。

(5) 外扩 0. 5~1. 0 cm 为 PTV 。

[ 中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南 (2020 版 ) ]

三. NSCLC常规分割放疗的常用剂量

治疗类型	总剂量(Gy)
术前	45-50
术后切缘阴性镜下切缘阳性肉眼可见肿瘤残留	50-54 54-60 60-70
根治性放疗	69-74
根治性同步放化疗	60-66(2022CSCO)
姑息性放疗梗阻性疾病 ( 上腔静脉综合征、阻塞性肺病炎症 ) 骨转移伴软组织肿块骨转移不伴软组织肿块脑转移的全脑放疗	30-45 20-30 8-30 30

小细胞肺癌(SCLC)靶区勾画

1. SCLC放疗规范及勾画原则：

放化疗联合： PS=0-1 同步放化疗
推荐放疗与第 1 或第 2 疗程化疗同步开始。但对于肿瘤巨大，区域淋巴结广泛转移以及伴随肺不张等情况可先予 2 个疗程化疗，但无论化疗是否有效，在第 3 个疗程化疗时均应行同步胸部放疗，不宜再推迟放疗。
肺内原发灶的放疗范围：对于接受过诱导化疗的患者，可以仅照射化疗后的残留原发灶，不必照射化疗前原发灶范围。
对于纵隔淋巴结引流区的处理：目前多项前瞻性研究表明，不用预防照射未发生淋巴结转移的区域。但转移淋巴结所在的淋巴结区域应予照射，即使该淋巴结化疗后完全缓解也应予放疗。
放疗剂量： 45Gy ， 1.5Gy ， BID( 超分割 ) 或 60-70Gy ， 2.0Gy ， QD( 常规分割 )
PCI ：达到完全缓解 (CR) 及部分缓解 (PR) 者，推荐行预防性脑照射 (PCI) ，放疗剂量为 25Gy/10f 或 30Gy/15f

2. SCLC 靶区勾画：

靶区	定义
GTV	原发灶以化疗后的肿瘤体积为靶区，淋巴结为化疗前的受侵区域范围
CTV	GTV+8mm 累及野淋巴结照射 (IFI) ：包括受累淋巴结区域，无需预防性照射
PTV	CTV+5mm

3. SCLC 术后放疗靶区范围

(1) 术后 N+ 建议行辅助化疗及纵膈放疗。

(2) 放疗靶区范围应包括阳性淋巴结所在结区，此外原发灶位于左肺时，应包括左肺门 (10L 组 ) 、双侧上下气管旁 (2 、 4 组 ) 、主肺动脉窗 (5 组 ) 、主动脉弓旁 (6 组 ) 及隆突下 (7 组 ) 。原发灶位于右肺时，应包括右肺门 (10R 组 ) 、右侧上下气管旁 (2R 、 4R 组 ) 、隆突下 (7 组 ) 。

(3) 放疗剂量可予 2Gy/ 次，每天 1 次，共 50Gy 。 R1/R2 切除后的患者，还应给予残留病灶局部加量至根治剂量。

[ 中国小细胞肺癌放射治疗临床指南 (2020 版 ) ]

危及器官限量

危及器官	限量
双肺	(1) 单纯放疗： V20≤30% 、 V30≤20% 、 V5≤60% (2) 同步放化疗： V20≤28% 、 V5≤60% 、 D mean≤17Gy* (3) 术后放疗：肺叶切除 V20≤20% ，全肺切除 V20≤10%
心脏	D mean≤20Gy* 、 V30≤40% 、 V40≤30%
食管	D mean≤34Gy* 、 V60≤17%*
肝脏	V30≤30%
肾脏	V20≤40%
脊髓	D max≤45Gy

* 中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南 (2020 版 )

CB-CHOP 计划评估

	英文	中文	描述
C	Contours	靶区和危及器官勾画	靶区 (GTV 、 CTV 、 PTV) 和危及器官勾画无误。
B	Beam	射野	射野分布以前野 / 后野 / 前斜野 / 后斜野为主，共 7 个射野，射野角度包括 40/90/120/150/181/220/350 。
C	Coverage	靶区覆盖度	DVH 显示 100% 处方剂量覆盖 95%PTV ，三维方向逐层观察 100% 处方剂量线包绕靶区的范围。
H	Heterogeneity	剂量均匀性	剂量分布均匀，无冷热点。 PTV 最低剂量 >95% 处方剂量；最高剂量 <110% 处方剂量， PTV 以外任何地方不能出现 >110% 的处方剂量；剂量热点 ( 靶区外 ) 不能出现在危及器官上；剂量冷点 ( 靶区内 ) ： PTV 内最小剂量不能低于治疗区剂量。
O	OARs	危及器官限量	肺、心脏、脊髓、食管等。
P	Prescription	处方剂量	核定处方剂量和分割次数。

参考文献

(1) 赵丹 , 傅小龙 , 王绿化 , 等 . 病例为基础的局部晚期 NSCLC 靶区勾画共识与争议 [J] . 中华放射肿瘤学杂志 ,2017,26 (9): 985-991.

(2) 中华医学会放射肿瘤治疗学分会 , 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 , 中国抗癌协会放射治疗专业委员会 , 等 . 中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南 ( 2020 版 ) [J] . 中华放射肿瘤学杂志 ,2020,29 (08): 599-607.

(3) 中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会放射治疗专业委员会，等 . 中国小细胞肺癌放射治疗临床指南 ( 2020 版 ) [J] . 中华放射肿瘤学杂志， 2020 ， 29 (08): 608-614.

(4) 中华医学会肿瘤学分会 . 中华医学会肺癌临床诊疗指南 (2022 年 )[J]. 中华医学杂志 ,2022,102(23):1706-1740.

(5) 国家卫生健康委办公厅 . 原发性肺癌诊疗指南 (2022 年版 )[J]. 协和医学杂志 ,2022,13(4):549-570.

(6) 中国临床肿瘤学会， 2022CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南 .

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-Yuno

07月13日

雷昕奕

永州市中心医院 | 胃肠外科

肺癌放射治疗规范，值得讨论研究。

07月12日

周晓灿

南京医药股份有限公司第一药店 | 肿瘤科

好好学习天天向上

07月11日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

放射治疗是 NSCLC 和 SCLC 治疗的重要组成部分