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年轻乳腺癌患者如何进行生育力保护？

2024年07月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

世界范围内，每年约有25万乳腺癌新发病例发生于45岁以下患者。化疗等乳腺癌相关治疗可导致患者不孕，如何保护患者生育力成为重要临床问题。近日，一项系统评价汇总现有证据，比较了此类患者中各种生育力保护措施的利弊，为患者的生育力保护手段提供依据^[1]。【肿瘤资讯】对研究主要内容进行了整理，以飨读者。

研究背景

乳腺癌是女性患者最常见的恶性肿瘤。约11%的乳腺癌发生于45岁以下患者，50%的患者存在生育需求。而化疗等治疗可损伤原始卵泡，导致卵巢早衰和停经。卵巢保护对于患者生育力的保留具有重要作用。最常见的措施是使用促黄体激素释放类似物（LHRHa）对进行化疗的患者行暂时卵巢抑制和卵巢冷冻，冷冻则包括冷冻卵巢组织或胚胎/卵母细胞。尽管乳腺癌患者的生育力保护取得诸多进展，但是生育力保护技术和机制方面还存在很多障碍。

研究方法

检索PubMed，Embase，Cochrane中2023年7月31日前发表的关于乳腺癌生育力保护相关研究，将研究结果进行汇总阐述。

研究结果

使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）进行卵巢抑制

GnRHa可降低促性腺激素和性激素水平。化疗期间卵巢抑制对于卵巢功能的保护机制还不清楚，可能机制之一在于药物源性低促性腺激素状态可降低化疗敏感的分化状态原始卵泡数量。

多项临床试验探索了GnRHa预防性用于化疗乳腺癌患者的作用（表1）。739例患者中，66例自然怀孕，其中未接受和接受预防性激素治疗的患者分别是25例（37.87%）和41例（61.23%）。这些研究中，GnRHa在化疗前1~2周给予，之后在化疗期间使用。

表1 使用和未使用卵巢功能抑制患者的怀孕数量

卵母细胞玻璃化冷冻和胚胎冷冻

（1）卵巢刺激方案

胚胎或卵子冷冻是乳腺癌患者最有效的保留生育力措施。但是首先需要高雌激素环境来进行卵巢刺激。短期暴露于高雌激素水平是否具有安全风险值得担忧，因此发展了平衡雌激素暴露的新手段，包括加入选择性雌激素受体（ER）调节剂他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI），但是其有效性尚未在随机研究中得到证实。有研究显示加入他莫昔芬或来曲唑不影响卵泡抽吸取出的卵巢卵母细胞复合体（COCs）数量，卵母细胞和胚胎数量无差异^[2]。还需要更多研究来证实这些结论。

新型卵巢刺激方案为随机启动和黄体期方案。这一方法不需要诱导阶段，不延迟抗肿瘤治疗。和传统卵巢刺激方案相比，这一方案具有稍高的促性腺激素水平和更长的刺激期，但是取卵数量和成熟卵母细胞数量无差异。

在有限时间内获得大量卵母细胞的方法是在一个月经周期内进行两周期卵巢刺激。研究显示这一方法获得的总卵母细胞、成熟卵母细胞和胚胎的数量多于常规方法^[3]。

（2）卵母细胞冷冻

卵母细胞冷冻是育龄期女性的一种生育保留方式，适用于具有足够卵巢的乳腺癌患者。有研究显示对于携带胚系BRCA致病性变异的乳腺癌患者，卵母细胞冷冻的状态可能降低。但是对于BRCA突变的患者癌患者，卵母细胞冷冻依旧是首选方式，因为可以进行遗传检测。

目前关于乳腺癌患者卵母细胞冷冻的数据非常有限。72例植入胚胎的患者中，38例（52.7%）成功怀孕。研究均未报道植入胚胎后疾病复发。

（3）胚胎冷冻

胚胎冷冻是乳腺癌患者最有效的生育保留选择。有肿瘤学家建议成功完成乳腺癌治疗后应至少在诊断后2年再怀孕，这对于监测早期疾病复发十分重要。而POSITIVE研究鼓励早期激素受体（HR）+乳腺癌患者在2年激素治疗后停药并开始怀孕^[4]。因此，怀孕时间应个体化考虑。需要注意他莫昔芬具有致畸作用，应至少停药两个月后准备怀孕。

卵巢组织冷冻保存（OTC）

OTC是无需卵巢刺激使用冷冻技术保留卵巢组织的方法，适用于诊断恶性肿瘤的前青春期或初经前期未成年人，也可用于单身女性。研究报道怀孕成功率为26%。但是用于乳腺癌患者的数据有限。

体外成熟（IVM）

乳腺癌患者应避免高雌二醇浓度，而IVM周期中，雌二醇浓度在自然范围内，不像卵巢刺激时那么高。因此IVM在乳腺癌患者中的优势在于降低刺激雌激素敏感肿瘤的风险。

但是有研究显示乳腺癌患者的卵母细胞体外成熟比例低于其他癌症患者和具有生育问题的人群（54.5% vs 81.2% vs 80.0%）^[5]。也有研究显示乳腺癌和健康对照女性无差异。因此，IVM引起了越来越多的兴趣，但是其疗效还需要更多证据确定。

研究讨论与结论

部分年轻乳腺癌患者具有生育需求。研究者寻找可用于卵巢刺激而保留生育力的多种药物，以将对血浆雌激素水平升高的影响最小化。对于乳腺癌患者来说，关于生育力保护的教育和咨询十分重要。应采用多学科诊疗方法制定合适治疗计划，使患者掌握更多资源和信息。

目前研究的新技术已经产生积极结果，研究显示乳腺癌幸存者后代并无先天性异常，可健康生活。尽管存在很多变化和未知，新技术的创新和发展令人鼓舞。

参考文献

[1] Boutas I, et al. Breast Cancer and Fertility Preservation in Young Female Patients: A Systematic Review of the Literature. Clin Pract. 2023;13(6):1413-1426.
[2] Balkenende EME, et al. Fertility preservation for women with breast cancer: A multicentre randomized controlled trial on various ovarian stimulation protocols. Hum Reprod. 2022;37(8):1786-1794.
[3] Sfakianoudis K, et al. What is the true place of a double stimulation and double oocyte retrieval in the same cycle for patients diagnosed with poor ovarian reserve? A systematic review including a meta-analytical approach. J Assist Reprod Genet. 2020;37(1):181-204.
[4] Partridge AH, et al. Who are the women who enrolled in the POSITIVE trial: A global study to support young hormone receptor positive breast cancer survivors desiring pregnancy. Breast. 2021:59:327-338.
[5] Virant-Klun I, et al. In vitro maturation of immature oocytes for fertility preservation in cancer patients compared to control patients with fertility problems in an in vitro fertilization program. Radiol Oncol. 2021;56(1):119-128.

声明：材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考

审批号：CN-138027

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Niko

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