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2024CSCO指南会丨傅剑华教授详解CSCO指南更新，畅谈食管癌治疗新风向

05月07日

来源：肿瘤资讯

四月清和雨乍晴。2024年4月26日-27日，备受业界关注的“2024年CSCO指南会”于山东济南盛大召开，旨在积极推动我国临床肿瘤学专业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，并进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广。会议期间，《CSCO食管癌诊疗指南（2024版）》正式发布。【肿瘤资讯】特邀中山大学肿瘤防治中心傅剑华教授深度解读指南更新要点，畅谈食管癌诊疗新风向。

傅剑华

教授，主任医师、博士生导师

中山大学肿瘤防治中心胸外科教授、主任医师
食管癌外科首席专家
现任广东省食管癌研究所所长

中国医师协会胸外科医师分会第四届委员会副会长
中国抗癌协会食管癌专业委员会第七届委员会副主任委员
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会第二届委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）第四届常务理事
中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组副组长
广东省抗癌协会食管癌专业委员会第五届委员会名誉主任委员
广东省医师协会胸外科医师分会第四届委员会名誉主任委员
广东省医师协会第五届理事会理事
广东省医学会胸外科学分会第二届委员会副主任委员

Q1. 食管癌是我国的“特色”瘤种，每年指南的更新都是备受关注。那么，2024版《CSCO食管癌诊疗指南》更新主要体现在哪些方面？您认为应如何更好地将其与临床实践相结合？

傅剑华教授：2024版《CSCO食管癌诊疗指南》更新主要包括外科部分、内科部分和放疗部分：

一、外科部分：

新增“新辅助免疫治疗”相关注释：

可切除局部进展期胸段食管鳞癌“新辅助免疫治疗”I级推荐新增注释m：对于经外科评估可切除的局部进展期胸段食管鳞癌（cT1b-3N+M0或cT3N0M0），ESCORT-NEO前瞻性多中心随机对照III期研究证实卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂或卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂新辅助两个周期，较单纯新辅助化疗（紫杉醇+顺铂）显著改善pCR率，且安全性可接受。目前新辅助化疗联合免疫治疗的短期效果报道较多，仅有少数研究报道了生存数据。基于上述结果，对于此类患者，可考虑卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂或卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂新辅助治疗。
明确不建议行“姑息性食管切除术”注释修改：

注释g：对于边缘可切除食管癌或交界部癌（可疑累及周围器官但未明确cT4b），建议先行转化性放、化疗，治疗后进行肿瘤的二次评估，可根治性切除者手术治疗，不能切除者继续完成根治性同步放化疗。对于术中发现食管原发灶无法R0切除者，不建议行姑息性食管切除术。
PET/CT推荐级别从III级变为II级推荐：

对于分期诊断（上述影像学检查怀疑转移但无法定性和重大治疗决策前检查）：PET/CT推荐级别从III级变为II级推荐。

二、内科部分

远处转移性鳞癌一线治疗：新增“舒格利单抗+顺铂+5-FU”方案的推荐；删除所有未获批适应症的方案。
远处转移性HER-2阳性腺癌一线治疗：在“曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶类”方案后增加“PD-L1表达CPS≥1”。
远处转移性HER-2阴性腺癌一线治疗：新增“帕博利珠单抗+奥沙利铂+氟尿嘧啶类”方案、“舒格利单抗+奥沙利铂+卡培他滨（PD-L1表达CPS≥5）”方案的推荐。
远处转移性鳞癌二线及以后治疗：新增注释：此类患者缺乏标准治疗；免疫检査点抑制剂治疗失败患者可考虑安罗替尼联合免疫检查点抑制剂治疗；既往治疗失败患者可考虑卡度尼利单抗治疗。

三、放疗部分

可切除食管癌的治疗新增III级推荐：

cT1b-cT2 N0（胸段食管鳞癌）新增III级推荐：放化疗后达临床肿瘤完全缓解（影像学完全缓解，且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存），后续密切随访观察+挽救性手术（IB类）。基于SANO研究中大部分纳入患者为食管胃交界部癌，新增该等待观察策略作为该部分患者的III级推荐。

备注修改——监测手段

注释n：国内外多项研究显示，经放化疗后肿瘤达到临床完全缓解（cCR），且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存，后续可考虑密切随访观察，如出现局部复发，建议积极评估挽救性ER或挽救性食管癌切除术的可能。按照SANO研究，第一次评价cCR在放疗后4-6周，采用胃镜深咬活检，第二次评价在第一次评价后6-8周，采用PET-CT及胃镜活检，有可疑淋巴结者用腔内超声引导下细针穿刺。然后PET-CT及胃镜活检复查频率为第一年每三个月1次，第二年每四个月1次，第三年每半年1次。第四、五年每年一次。
老年食管鳞癌患者，同步放化疗替吉奥由2B类推荐改为1A类推荐：

老年食管癌替吉奥同步放化疗、巩固化疗安全性高，且可提高OS。

身体情况较好的老年食管癌仍可考虑静脉化疗。
术后放疗剂量调整：

R0切除术后剂量由95%PTV 50-56Gy，改为50Gy。

R1/2术后95%PTV 50Gy，序贯95%PGTV 10-14Gy改为序贯6-10Gy。

总之，2024版《CSCO食管癌诊疗指南》进行了上述多处更新，此次更新结合了国内外的最新临床证据，对于指导临床实践具有重要价值。需要通过宣传和推广，确保指南纳入的研究成果能够被更多的医务人员采纳并深入临床实践，最终转化为患者获益。指南为临床治疗提供了基本原则和方向，有利于推进全国规范化的诊疗，但是同时要意识到每个患者的不同，实践中考虑个体化综合治疗。对于临床工作者，要学习和研究指南，以指南为基础和导向，更好的在临床中实践，并进一步开展创新性临床研究，推进指南的改进。

Q2. 基于新进展和指南更新，您认为传递出食管癌治疗怎样的趋势与风向？这些趋势将如何推动未来食管癌肿瘤治疗的进步？

傅剑华教授：首先，免疫治疗对于食管癌的重要性在逐步提升。对于局部晚期可切除食管鳞癌，多个新辅助免疫联合化疗或放化疗的研究显示，加入免疫治疗对于提高病理完全缓解率方面的优势明显，并且证明了其安全性以及较好的近期疗效，目前长期生存率的数据还不成熟，相关随访结果值得期待。另外，对于食管癌的晚期一线标准治疗，包含免疫治疗的方案选择也逐渐更加丰富。

其次，强调了对于可手术切除患者的基线评估及手术质量的重视。更加注重器官的保留，鉴于姑息性食管切除手术会引起患者生活质量下降和围术期风险，但却不能改善患者生存期，对于术中发现食管原发灶无法R0切除者，不建议行姑息性食管切除术。同时，本次更新也突显了PET-CT在治疗前评估和治疗效果评价中的意义，在其他影像学检查怀疑转移但无法定性和重大治疗决策前的检查评价中具有重要作用。

最后，突出了个体化综合治疗的理念。比如，在免疫治疗的应用中，强调了PD-L1表达水平对方案选择的重要参考价值；针对老年食管鳞癌患者等特殊人群探索适合该人群的治疗方案。此外，如何更好的筛选敏感人群依然是个亟待深入研究的问题，需要在未来的临床和基础研究中进一步摸索。

总之，此次指南的更新有利于规范医务人员对食管癌的临床治疗，提高诊疗质量，并进一步推动更多高质量临床研究的开展，认真为每个患者定制个性化治疗方案，最终更好地提升食管癌患者的生存期和生活质量。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-Dawn

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05月08日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

新的指南还是增加了不少新的数据，让我们治疗的时候有了选择

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