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【Lancet Haematol】诱导完全缓解对AML患者接受HSCT后的长期预后有何影响？

04月10日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

急性髓系白血病（AML）是一种侵袭性血液系统肿瘤，对于复发患者或对初始治疗反应不佳的患者，异基因造血干细胞移植（HSCT）是一种潜在的治愈性方法。然而，关于在进行HSCT之前是否应该先进行诱导缓解化疗，以及这种方法是否真的能提高患者的生存率，一直以来存在争议。最近，Lancet Haematology杂志上发表的ASAP试验结果为AML治疗提供了新的见解。

探索异基因HSCT前诱导缓解对AML患者生存预后的影响

对于复发/难治性急性髓性白血病（AML）患者，以及对初始诱导治疗无响应的AML患者，异基因造血干细胞移植（HSCT）是实现长期无病生存的有效治疗方法。尽管在干细胞供体选择、移植物抗宿主病预防、预处理方案和支持性护理方面取得了显著进展，但前瞻性研究对于HSCT前的干预措施效果的探讨仍然有限。众多回顾性研究显示，与仍有AML残留的患者相比，达到完全缓解后接受HSCT的患者有更高的生存率。然而，这些研究通常未充分考虑患者的分子生物学风险特征，也缺乏对移植前筛选过程的详细报告。尽管缺乏随机试验的支持，但在许多医疗中心，尝试在HSCT前诱导患者达到完全缓解已成为常规做法，且完全缓解被视为移植的“门槛”。

为了避免AML的克隆演化并减少治疗毒性，研究者开发了适用于那些难以达到完全缓解的患者的移植策略，包括在诱导化疗后立即进行异基因HSCT，以及为活动性疾病患者设计的序贯预处理方案。这些序贯预处理方案的积极结果激发了研究者进一步探索：对于计划进行HSCT且已有HLA匹配供体的活动性AML患者，是否从尝试诱导完全缓解中获益。因此，研究者开展了一项前瞻性随机试验，旨在比较疾病控制措施与立即进行HSCT的疗效，并与传统的在HSCT前使用挽救化疗以诱导完全缓解的方法进行对比。

ASAP试验是一项随机、开放标签、3期非劣效性试验，旨在评估对于复发或对初始治疗反应不佳的AML患者，在接受高剂量阿糖胞苷诱导缓解治疗与直接进行异基因HSCT之间的疗效差异。该研究的目标是确定HSCT前进行诱导缓解治疗是否能带来生存上的优势。

研究方法

ASAP试验共纳入281例年龄为18～75岁的AML患者，这些患者在接受首次诱导治疗后未达到完全缓解或未经治疗即复发。患者被随机分配到疾病控制组（立即进行HSCT）和诱导缓解组（接受高剂量阿糖胞苷和米托蒽醌治疗）。

主要终点在意向治疗（ITT）人群和符合方案（per-protocol）人群中分析治疗成功率，即异基因HSCT第56天记录的完全缓解情况。任何不符合治疗成功标准的结果都算作治疗失败，如移植前死亡、撤回同意、推迟异基因HSCT植、异基因HSCT后未完全缓解或异基因HSCT后56天内早期复发。次要终点包括整体生存率、无白血病生存率、HSCT累积发生率、完全缓解的累积发生率以及非复发死亡率。安全性分析包括不良事件的收集和分级。

ASAP试验中疾病控制组 vs 诱导缓解组的疗效及安全性结果

在ASAP试验中，281例AML患者被随机分配至疾病控制组和诱导缓解组。在疾病控制组中，135例（96%）患者接受了异基因HSCT，其中97例（69%）仅通过观察等待即进行了移植。在诱导缓解组中，134例（95%）患者接受了挽救化疗，128例（91%）随后进行了异基因HSCT。

图1 研究流程图

在ITT人群中，疾病控制组的治疗成功率为83%，而诱导缓解组为79%。在per-protocol人群中，这两个比例分别为84%和81%。两组之间的治疗效果差异在统计学上不显著，未能证明疾病控制策略的非劣效性。

图2 基于意向治疗随机化的总生存率结果

在疾病控制组中，与诱导缓解治疗相比，3或4级非血液学不良事件发生率显著降低（21% vs 61%）。此外，从随机分配到开始HSCT的住院时间，疾病控制组平均比诱导缓解组少27天。在HSCT前，疾病控制组有2例患者死于AML进展，而诱导缓解组有2例患者死于AML进展和2例患者死于治疗相关并发症。

图3 按疾病控制组和挽救性化疗反应分列的移植后总存活率

ASAP试验对AML治疗的意义与局限

ASAP试验结果对于AML患者的治疗具有重要意义。尽管研究未能证明在HSCT前进行诱导缓解治疗的非劣效性，但结果显示直接进行HSCT可能是一种可行且有效的治疗选择，特别是对于身体状况良好、有合适供体的AML患者。这一策略可能减少了患者在医院的时间，降低了治疗相关的不良事件，从而改善了患者的生活质量。

此外，ASAP试验的结果也表明，对于某些AML患者，尤其是具有不良遗传学特征的患者，立即进行HSCT可能比传统的诱导缓解治疗更为合适。这一发现强调了在HSCT前对患者进行精确风险分层的重要性，并提示未来研究应探索个体化的治疗策略。

然而，ASAP试验也存在一些局限性，包括对FLT3-ITD突变AML患者的代表性不足，以及未能包括具有中枢神经系统受累的患者。此外，试验的招募时间比预期长，可能影响了结果的普适性。未来的研究应包括更广泛的患者群体，并探索新的治疗策略，如基于维奈克拉的挽救方案，以进一步优化AML患者的治疗结果。

参考文献

Stelljes M, Middeke JM, Bug G, et al. Remission induction versus immediate allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for patients with relapsed or poor responsive acute myeloid leukaemia (ASAP): a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2024. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(24)00065-6

责任编辑：肿瘤资讯-Amiee
排版编辑：肿瘤资讯-Amiee