中国是肝癌大国，每年肝癌新发和死亡病例均达30万例以上。在我国，大部分肝细胞癌（HCC）患者确诊已为中晚期，丧失根治性手术机会。随着诊疗理念与技术的更迭，TACE联合系统治疗的转化治疗为HCC患者争取了更多手术机会，改善了患者的生存预后。本期四川省医学科学院·四川省人民医院安祥医生分享了一例CNLC Ⅲa期HCC病例，该病例在经历TACE+阿可拉定+信迪利单坑+贝伐珠单抗治疗后有效实现了缩瘤，并成功实施手术，为患者带来了更多生存获益。四川省医学科学院·四川省人民医院董科教授，结合临床经验对病例进行总结和点评。
专家介绍
病例分享专家
四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科
英国威尔士大学附属医院访问学者
成都市经开区普外专业质量控制中心专家组成员
四川省住院医师规范化培训导师
电子科技大学医学院本科生导师
成都医学院讲师
中国中医药信息学会临床药学分会理事
中国抗癌协会肝癌专委会青年委员
四川省医学会外科专委会腔镜学组青年委员
四川省医学科技创新研究会委员
主持中国肝炎防治基金会课题1项
参与四川省科技厅、卫健委、省医院院内课题多项
发表SCI、北大核心期刊文章多篇
擅长肝胆胰恶性肿瘤及胆道系统结石的综合治疗
病例点评专家
成都电子科大附院四川省人民医院肝胆胰中心
成都市抗癌协会肝胆胰专委会主任委员
17届中华医学会外科专委会腔镜学组委员
中国老年医学研究会肝癌专委会委员
四川省医学会肝病委员会委员
四川省医创会肝胆胰专委会常委
四川省医促会肝胆外科分会常委
四川省肿瘤委员会肝癌学组委员
四川省肝癌学组委员
四川省医师协会包虫学组委员
四川省普外质控秘书
四川省医促会委员
四川省医促会肝癌学组委员
世界内镜医生协会常委
四川省医疗事故鉴定专家
荣获‘我心目中的四川名医’称号，现承担省部级科研课题10余项，发表学术论文50余篇，多家杂志审稿专家
四川大学医学博士，擅长肝胆胰疾病诊断与治疗，特别擅长肝胆胰各种大型复杂手术及腹腔镜手术，并对各种大型复杂手术都有独道见解，手术操作精细，解剖清晰，深得同行好评；改进并自创了诸多手术方法，临床效果极佳，年完成各种大型及超大型手术（如：复杂肝叶切除、肝门胆管癌根治及胰十二指肠切除等）400余台，各类腹腔镜手术1000余台
病例介绍
基本情况：患者，男性，52岁。
现病史：因“发现右上腹包块1天”，入我院就诊。
既往史：无。
个人史：无饮酒史。
家族史：无类似疾病。
辅助检查
体查：右上腹隆起，扪及5cm包块，有轻压痛，肝区轻叩痛，余无特殊。
实验室检查：
2023年3月5日
血常规：WBC 7.42X109/L；RBC 4.83X1012/L；PLT 244X109/L；
生化：AST 33U/L；ALT 37U/L；TBIL 13.6μmol/L；ALB 35.9g/L；
乙肝两对半：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）；HBV-DNA 7.87E4 IU/mL；
细胞因子：IFN-γ 10.7pg/ml
肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）724.21ng/ml，异常凝血酶原（PIVKA-II）63945.3mAU/ml；
凝血功能：PT 16.8s；APTT 29.1s。
影像学检查：
2023年3月5日影像：肝内肿块，考虑肿瘤性病变可能大，考虑HCC？病灶浸润肝中静脉、肝左静脉根部及分支（图1）。
诊断：1.原发性肝癌（CNLC Ⅲa期），Child-pugh A级，ECOG PS评分0分，NRS（2002）评分 0分；2.慢性乙型病毒性肝炎。
诊疗经过
2023年3月10日 第一次MDT讨论：
治疗目标：抗病毒治疗、转化治疗
转化治疗策略：局部联合全身治疗，TACE+阿可拉定+信迪利单坑+贝伐珠单抗
2023年3月10日 治疗：
TACE：表柔比星20mg+碘化油；载药微球（300-500μm）加载表柔比星40mg。
抗肿瘤药物治疗：阿可拉定 2.4g bid+信迪利单抗 200mg q3w+贝伐珠单抗 15mg/kg q3w
抗病毒治疗：恩替卡韦分散片 0.5mg qd
2023年3月30日、4月21日、5月12日、6月6日、6月29日：
均行抗肿瘤药物治疗：阿可拉定 2.4g bid+信迪利单抗 200mg q3w+贝伐珠单抗 15mg/kg q3w
2023年3~7月 检查
肿瘤标志物变化（图2）：AFP由治疗前724.21ng/ml降低为治疗后的3.2ng/ml，PIVKA-II由治疗前63945.3mAU/ml降低为治疗后24.32mAU/ml。
生化指标变化（图3）：
乙肝病毒控制变化（图4）：
2023年6月2日 检查：
影像学检查：肝左叶团片状混杂密度影，考虑HCC TACE术后，病灶大部分坏死，其内见少许存活灶，疗效评估为部分缓解（PR）（图5）。
2023年7月25日 检查：
影像学检查：肝左叶见一混杂密度分叶状肿块影，较前缩小，未见血供，疗效评估为完全缓解（CR）（图6）。
治疗方案不良反应观察：
2023年3月患者出现发热（38.5°C~39°C），不良事件分级1级。经对症退热处理，3天后体温恢复正常。
2023年4月患者出现全身皮肤瘙痒，胸背部散在皮疹，不良事件分级2级，经抗过敏+局部对症治疗后缓解。
2023年7月28日 第二次MDT讨论：
治疗目标：达到转化目标，中肝切除术
肿瘤治疗策略：术后全身治疗，阿可拉定+信迪利单坑+贝伐珠单抗
2023年8月2日 治疗：
多模态医学影像三维可视化重建后行中肝切除术
2024年2月28日 术后6个月检查
肿瘤标志物：AFP 2.96ng/ml，PIVKA-II 27.07mAU/ml。
影像学检查（图7）：
病例小结
该患者为52岁男性，CNLC Ⅲa期肝癌患者，伴有慢性乙型肝炎，Child-pugh A级，伴有血管癌栓。经第一次MDT讨论后符合转化治疗指征，遵循《原发性肝癌诊疗指南》予以TACE联合系统治疗。阿可拉定+信迪利单抗+贝伐珠单抗治疗4个多月，显示肿瘤标志物完全控制，影像学评估疗效评估达到CR。经第二次MDT讨论评估转化治疗效果良好，可行中肝切除术，并取得了良好的治疗效果。
病例点评
肝癌严重威胁我国国民健康，国家癌症中心基于肿瘤登记及随访监测最新数据，在JNCC上发布了2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况，其中我国肝癌年新发病例36.77万例，年死亡病例31.65万例，均居于恶性肿瘤的前列。我国肝癌患者多伴有长期HBV感染病史，且有真实世界研究数据显示约有70%的患者确诊时即为中晚期，丧失根治性手术机会。对于肝癌患者而言，早诊早治是提高患者总生存的关键因素，外科手术仍是早中期患者获得长期生存的主要途径。对于中晚期肝癌患者而言，经过转化治疗后的手术切除，患者的5年生存率可达到25%~57%，远高于不可手术切除患者的＜20%。因此，转化治疗能够为患者争取更多手术机会和生存机会。
本例患者具有典型的中国肝癌发病特征，52岁男性，合并HBV感染，确诊即为CNLC Ⅲa期，丧失手术机会。经MDT讨论，此患者可以考虑TACE联合系统治疗，争取转化治疗及手术机会。根据《原发性肝癌诊疗指南》，此患者系统治疗可采用信迪利单抗联合贝伐珠单抗。
然而既往研究对合并HBV感染的临床研究不多，多会排除HBV-DNA≥500IU/ml的患者。我国原研药阿可拉定不仅可以从机制上对抗HBV对HCC的影响，在其临床研究中更是纳入了富集人群——即AFP≥400ng/ml、TNF-α＜2.5pg/ml、IFN-γ≥7.0pg/ml三者满足2者及以上人群，并取得了显著获益。本例患者伴有HBV-DNA 7.87E4 IU/ml、AFP 724.21ng/ml、IFN-γ 10.7pg/ml，符合阿可拉定获益人群特点。因此，本患者的转化治疗方案定为阿可拉定+靶免联合方案。经过4个多月治疗后，患者获益明显，肿瘤标志物基本恢复正常，且疗效评估为CR，并顺利实施手术切除，有望为患者带来更好的生存获益。
综上，肝癌患者的治疗应充分发挥MDT优势，尤其是转化治疗面对的情况更为复杂，患者的期待也更高，更需要MDT的参与指导，充分讨论、循证辩证。对于中晚期肝癌患者而言，局部联合全身治疗或可有效提高转化治疗的机会和疗效。在靶免方案基础上联合阿可拉定为临床此类患者的治疗开拓了思路。
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