《伤寒杂病论》 是中医临床诊疗技能的典范，奠定了中医临床各科（包括中医肿瘤学）的临床诊疗规范，其中所载方药被尊称为“经方”。在癌症成为慢性病、多发病的今天，经方治癌在临床广泛展开并获得较好的疗效，成为中医肿瘤学“消癥散结、扶正补虚”的重要组成部分。笔者提出癌症是古老的现代性疾病，高龄癌症、有共患病者是经方治疗的敏感性人群，采用辨病与辨证结合能提高疗效，选用“他山石”为我“攻玉”之需要，将有利于开拓经方治癌新局面。
03 经方治癌的临床运用
3.1 经方治癌首重方证相应
清代柯韵伯曾说：“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法”。“见此证便与此方”即是方证。现代经方家胡希恕是这样强调方证在临床上的重要性：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。”方证，是安全有效地使用本方的临床证据。如桂枝汤证的“自汗出”、泻心汤证的“吐血衄血”、炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”、栀子豉汤证的“烦热胸中窒”“心中懊憹”等，都是用经方应用的临床证据。经方也对病名用方。病是临床上重要的诊断单元。病有临床表现特征，即特有的症状、体征和行为的异常；有发病过程，即初、中、晚期；有病情转归，或康复，或致残或致畸，甚至死亡；有病理改变，或在结构上、或在功能上。对病用方，《金匮要略》 就有许多古病名，如虚劳、血痹、百合、狐惑、胸痹、脏躁、寒疝、中风痱、肺痿、肠痈、厉节风等。《金匮要略》 篇名就是“某某病证治”。方病相应，有利于用药的有效与快捷。有些方药就是对病的专方专药，是指对某些病症有特异性疗效的配方，是长期临床实践的经验总结，如青蒿治疗疟疾，黄连治疗痢疾，苇茎汤治疗肺痈，大黄牡丹皮汤治疗肠痈等[5]。
在肿瘤疾病发生发展过程中，随着肿瘤疾病的进展和转移常可出现兼病、并发症等复杂的病势，常使医者有“浮云遮望眼”之顾虑，此时若以“方证对应”作为切入，将有助于“众里寻她”，提高诊治水平。具体而言，在肿瘤疾病诊治中，方证对应可有以下两个层次。一者，以方应证候，癌瘤病性乖戾，常以一处为患，病久则兼证蜂起，病势复杂，辨治时可遵 《伤寒论》 原旨，在六经的辨证体系框架下，根据不同证候的特点施用不同的类方。如骨转移患者出现“恶寒，无汗，身痛”则考虑使用麻黄类方，消化道肿瘤患者“自利、不渴者，属太阴，其脏有寒”可考虑用四逆汤类方，若“心下痞，呕而下利”则可与泻心汤类方；二者，抓主证而处方，癌症作为一大类疾病的统称，不同类各癌种各具发病特点，临床主要表现各有不同，因而治疗时应重视抓主证以执简驭繁，切中病机。《伤寒论》 谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”即体现了这一原则。如对呼吸系统肿瘤或消化系统肿瘤，若见寒热往来、默默不欲饮食、胸胁苦满或心烦喜呕，即可考虑从柴胡证入手，执其一端，以抓其要，以病机统属癌症，不拘于病名而识证，再参照六经所络属脏腑、不同癌瘤的归属脏腑，圆机活法，或专方或合方，“随证治之”。
癌症临床中的方证应对，既需要医者具备丰富的临床经验，对癌症的各类病证、证候有充分的认识，又能熟记相关经方的经旨及内容，方能在临证中根据患者刻下的具体状态，抓主证，施主方，切中病机，以使诊疗事半功倍[6]。
3.2 重视癌症的经方治疗优势人群
老年、体虚、共患病及复发的肿瘤患者为经方治癌的优势人群。这些患者西医治疗效果不佳，但经方往往可以改善患者不适症状、提高患者生活质量，并延长患者生存期，使患者实现“带瘤生存”。半夏泻心汤见于 《伤寒论》 第149条、《金匮要略·呕吐哕下利病》 第10条，现在广泛用于消化系统肿瘤，可用其治疗原发食道癌吞咽梗阻患者；芍药甘草汤见于 《伤寒论》 第29条，据现代药理研究，处方中芍药有中枢性镇痛和抑制脊髓反射作用，甘草有镇静和抑制神经末梢作用，使其迟缓并消除其挛急，因此，可用芍药甘草汤治疗中晚期癌症疼痛。还有黄芪建中汤加减治疗术后、放化疗后体虚乏力；旋覆代赭汤治疗中晚期肿瘤顽固性呃逆；葶苈大枣泻肺汤、真武汤治疗癌性胸腹水等，均有较好疗效。常常用化裁酸枣仁汤、甘麦大枣汤以治疗随诊期肿瘤患者心烦失眠；化裁大承气汤、厚朴三物汤以治疗中晚期肿瘤患者脘腹胀满、排便不畅，均体现了“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”的含义，亦能在一定程度上改善症状，提高生活质量。
3.2.1 治疗癌性发热
癌性发热常表现为内伤发热，有虚实之分。实证为热毒内蕴、痰湿中阻，内伤气血，常见于恶性肿瘤晚期，患者多表现发热驰张、经久不退，口渴身热，汗出不解等表现。虚证为肝肾阴虚或肺肾阴虚，常见有骨蒸潮热，五心烦热，热势缠绵，口干喜饮，便秘等表现。发热是 《伤寒杂病论》 中记载最多的症状之一，根据六经辨证以及癌性发热时的临床表现特点，适用于癌性发热的方子主要包括桂枝汤类、麻黄汤类、柴胡汤类、承气汤类以及白虎汤类。桂枝汤类、麻黄汤类是治疗太阳经病的主方。“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”记载了营阴虚弱，外阳偏盛所致的发热表现。“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。” 病机是卫阳被遏，营阴郁滞，经气不利；柴胡汤类是少阳病的主方，主要包括大小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或身有微热，小柴胡汤主之。” 由于少阳受邪，枢机不利，正邪交争，进退表里，所以以寒热往来为发热特点。癌性发热时，尤其是肝癌患者或其他部位癌症患者出现肝转移时，表现出的潮热盗汗、咽干口干、时时发作的临床特点与柴胡证“往来寒热、休作有时”相似。以桂枝汤合小柴胡汤治疗此类型的癌性发热具有很好的效果；阳明经的特点是多气多血，临床阳明发热时常表现为气血分大热，故以承气汤类、白虎汤类为主方。承气汤类包括大小承气汤、小陷胸汤等；白虎汤类包括白虎汤、竹叶石膏汤等。“阳明病，脉迟……有潮热者，此外欲解，可攻里也。”此时发热是由于里实已成，邪热壅盛所致。“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。”当为热结在里，表里俱热。癌性实证发热特点与承气汤证“身热，自汗出，不恶寒反恶热”“腹满而喘，有潮热”等症状相似，故临床上以承气汤类、白虎汤类治疗癌症患者出现“大热”“潮热”的症状，效果颇佳。
3.2.2 治疗恶性胸腔积液、恶性腹腔积液
恶性胸腔积液是由于肿瘤胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液，患者可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，属“饮证”范畴；恶性腹腔积液则由于恶性肿瘤渗出物或分泌物侵犯浆膜，导致腹腔积液潴留，常伴有呼吸困难、活动受限、腹胀、腹痛等症状，严重影响患者生活质量，属于“鼓胀”范畴。《伤寒论》认为太阳经气化功能失常，水液蓄积于下焦，形成太阳蓄水证，可见恶性胸腔积液、恶性腹腔积液与足太阳膀胱经代谢失常关系密切。结合太阳蓄水证的特点，使用攻逐利水的方法时，分辨虚实、标本、缓急，同时考虑正气的情况，做到“衰其大半即止”。代表方包括苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤、真武汤、十枣汤、防己黄芪汤、泽漆汤等。“病痰饮者，当以温药和之”。五苓散主治“脐下有悸”，其方后注“多饮暖水，汗出愈”；苓桂术甘汤主治“心下有痰饮，胸胁支满”“短气有微饮”；十枣汤主治“病悬饮者”，五苓散在治疗肿瘤的恶性腹腔积液时可助膀胱外散内疏，恢复正常的气化功能。或用真武汤、苓桂术甘汤等；恶性腹腔积液发展初期以脾虚水停为主，随着病情进展，出现肝肾亏虚、水饮瘀血停滞，在发展后期则容易出现阴阳俱虚、正虚邪恋等，导致恶性腹腔积液难收。总的来说，在治疗时，应兼顾标本，“急则治其标，缓则治其本”。
3.2.3 治疗黄疸
黄疸是临床常见症状与体征，其发生机制是胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。在消化道肿瘤患者中，尤其是肝癌、胰腺癌患者中十分常见，当肿瘤患者出现黄疸时，预后往往不佳。张仲景在 《金匮要略》 中对黄疸具有较为详细的论述，如“尺脉浮为伤肾，跗阳脉紧为伤脾。风寒相搏……心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”对五疸进行了详细分类并在后文开创了黄疸辨证论治的先河。肿瘤合并黄疸的治疗，应以发汗、利小便、通大便、活血化瘀为基本治疗原则。所涉的经方包括有麻黄连翘赤小豆汤、大柴胡汤、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈术附汤、茵陈四逆汤等，常能获得较好的疗效。
3.3 文明互鉴视野的经方研究和展望
中医的生命力在临床疗效，经方治癌的研究方兴未艾，不少经方学者和临床医生皆报道经方治癌的病例和经验，关键和亮点亦在疗效，这其中可能涉及不同学科或学术流派的观点，本着抛砖引玉的心态，现提出个人的拙见。
3.3.1 中医自信是发挥经方治癌疗效的保证
仲景以“寻求古训，博采众方”总结凝练给我们的经方，是有效并一代代保留下来的宝贵的经验结晶。我们是否背诵在心、熟练掌握？中医自信是应用经方的前提，恶性肿瘤作为一类全身性大病，如何评价和表达疗效，亦是复杂和多方面的，包括局部与全身、近期和远期疗效等。癌症的发病越来越多，发病率居高不下，也可以说是人口老龄化带来的一部分社会问题，这部分人群在原有慢性病、炎症损伤的基础上长癌了，原来的基础病等慢性病就成为共患病，共患病的损害和痛苦比癌症更重，想治癌有可能增加原病症或痛苦，一个人身上有好几个病，但有一个共同的证候，这就是方证相应的“方人”，这类人就是经方治癌的“优势人群”，适于应用经方，这时看准方证相应，可以一方治主病和共病，获得意想不到的近期疗效。追求疗效是医者救治患者的天职，中医和西医、内外科和不同专科的疗效标准和救治方法可能不尽相同，选用经方治病时，则应心无旁骛，进入经方境界，唯此独尊，可使经方功效得到更好的发挥。外感六淫，脏腑不调，导致阴阳失和则生病，《伤寒杂病论》第58条谓：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”经方有的放矢，平衡阴阳失和，可以促进机体自愈能力而康复。
3.3.2 再论方证相应与辨证论治
应用经方治疗癌症的技术与经验是中医药宝库的重要财富，当今中医药高质量发展推动了经方的普及应用，经方派和医经派的学术争鸣如百花争春，彰显仲景绝学之博大精微，深远恢宏。
经方是 《伤寒杂病论》 之前“上古之人”的古训，及之后千百年来无数医家千锤百炼临床治疗验证的刻录，由医圣升华认知和独到的表述确保对脉证并治本质把控的深度和广度，系统、准确、可重复性的记载经方的功效作用和“靶的”，依仲景书所提证候，见此证便与此方就是方证相应，刘渡舟先生在《方证相对论》说：“要想穿过《伤寒论》 这堵墙，必须从方证的大门而入。”应用经方治癌临床的第一步就是方证相应，有如轮船在大海中的航标一样。适于癌瘤这一大类中的经方治疗敏感性人群，包括高龄人、体质虚弱、有共患病者；经西医治疗后复发而转中医者；临床诊断过程中不能做或不愿做病理确诊者；此时的方证相应思维方法是最佳选择，可一步到位，尽快治疗，迅速起效。
癌症是一类人体细胞生长和分化异常，是恶性肿瘤长在全身任何组织脏器的200多种疾病的总称，其发病与先天禀赋、后天邪毒、正气受损、阴阳失和有关，癌症的发展加重和转移表现在包括伤寒六经传变和杂病的严重阶段，病机为毒发五脏，毒根深茂藏。或云：“古代有癌症吗？有！有现在那么多吗？可能比现在少！”癌症是进化型疾病，伴随科技进步，新增化学毒药、放射性电离辐射、高能物理损伤、病毒变异和传播、环境污染，人类免疫力降低等，导致癌症发病增加了。癌症既是古老的疾病，亦是现代性疾病，古代中医对癌症这类病的病名论述较笼统，如噎膈、反胃类似现代的食管癌、胃癌，可能亦包括食管炎或痉挛、胃溃疡或慢性胃炎等，所以必须使用现代方法诊断和明确病理，病理诊断可查出早期癌症，中医治癌有病理检查则是中西医的公约数，有利于临床开展中西医结合治癌。而早期癌症可能无症状、证候不明显，“其人无所苦”，无证可辨，则仅用方证相应思维无法满足癌症全病程辨证论治的开展和运用。辨证论治体现在 《伤寒杂病论》 太阳病篇第16条中：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而六经辨证及 《金匮要略》 各病提纲条文，皆是“某某病脉证并治”，先治病，再辨证，选方药。此语境下的辨证，病为纲，证为病所派生，在癌症临床中尤为重要，同为咳嗽，在肺癌中为“毒发五脏”，在经方论治或为太阳表证，或为“咳家”痰饮，其深浅轻重不相同，针对癌症的辨病有专方专药，如桂枝茯苓丸擅长活血化瘀、消癥散结，常用于子宫或卵巢癌，小柴胡汤、大黄䗪虫丸治疗肝、胆、胰腺癌等，某些中药单用亦有抑杀肿瘤的功效，这就是抗癌中药，如重楼、山慈菇、斑蝥、莪术等作为辨病用药，如此专方专药，可用于确诊癌症早期的“无证可辨”的治疗。癌症临床的辨病与辨证相结合，就是有目的的选用专方专药配合方证相应。
3.3.3 守正创新，开拓经方治癌研究的新格局
经方可以说是治病经验疗效记载的一种形式，中医药的发展离不开学术积淀、成熟、升华后的进一步创新。现代和古代，虽然“山河依旧，风雨同乡”，但是癌症的发病率提高了，癌症患者的数量增多了，古代治癌单用中医药，现在找中医治疗的癌症患者则可能经历过化疗药毒性、放射性损伤，甚至器官移植后变化，经方治癌研究就必须与时俱进，传承不泥古，不故步自封，在追求高质量发展中又必须创新不离宗，扬长避短，坚定中医自信。以下几方面可资借鉴。
3.3.3.1 经方的基础实验研究
正在全国各地开展的经方方药研究表明对肺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤具有良好的抗肿瘤活性，可能通过调节免疫力、抑制肿瘤细胞生长及抗肿瘤血管生成等途径发挥功效。经方可通过直接细胞毒作用、阻滞细胞周期及促进细胞凋亡等多种途径抑制肿瘤细胞生长：桂枝茯苓丸胶囊原料药及其组分对 MCF-7 和 MDAMB-231 人源乳腺癌细胞增殖均有明显的抑制作用；半夏泻心汤冻干粉单独或联合顺铂均有促进A549非小细胞肺癌细胞凋亡的作用；大黄牡丹汤能有效抑制大鼠胰腺癌生长，并促进细胞凋亡；大黄䗪虫丸能通过降低荷瘤小鼠 CD4+ CD25+ Foxp3+的表达，提高血清内小鼠白介素-2（interleukin-2，IL-2）水平以保护胸腺、脾脏等免疫器官，增强机体免疫力以抑制肿瘤生长；鳖甲煎丸具有抗小鼠肝癌移植瘤的作用；半夏泻心汤含药血清可能通过减少转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、血 管 内 皮 生 长 因 子（vascular endothelial growthfactor，VEGF）的分泌来抑制人胃癌腹膜转移细胞GC9811-P的凋亡和侵袭；黄芪建中汤可能通过抑制肿瘤相关巨噬细胞来发挥抗小鼠Lewis瘤肺内转移；三物白散能诱导HER2阳性乳腺癌细胞SKBR3凋亡并阻滞细胞周期[7]。实验研究的结果可为经方抗癌功效的机理和临床应用提供研究思路和辨证参考。
3.3.3.2 循证医学研究助力经方临床规范化应用
循证医学的核心是在医疗决策中，将临床证据、个人经验与患者的具体状况和意愿三者有机结合，经过大样本、多中心盲法验证，总结出大样本的随机对照临床试验的系统性评价或分析，目前临床报告经方治癌疗法多数未能参照循证医学的原则，或者说可以利用循证医学中的证据可靠度不高。全国各地报告经方治疗不同癌症的验案，究竟是能够解除病痛和抢救危重患者，还是确实治愈癌症，或是治愈癌患者的共患病，抑或只是病症的阶段性缓解？这些都需要开展循证医学的研究。
3.3.3.3证候研究的传承创新
在本文的全部论述中，证候是 《伤寒杂病论》 的核心内容，辨治全身各种疾病的基本单元，其辨证、论治、预后离不开对证候的辨识和表述。医生通过四诊及疾病表述自身的感受和状态，收集宏观表征，得出疾病的证候表型，传递出机体生命功能的不正常信号，辨证准确度与医生临床经验及患者叙述、反映的“功夫”有关，组成证候的证素不易细化及量化亦是辨证可重复性差的关键之一，证候是中医理论体系（包括《伤寒杂病论》）的基石，是对疾病某阶段的综合特征描述和规律概括，反映疾病外在表现和内在本质，是一组特定表型的集合，现代医学表述为“临床表型组”。人类表型组学是生命科学领域的新研究方向，包括基因表达修饰、蛋白翻译合成、物质能量代谢等微观数据，亦包含个人发色皮肤、生理病理状态、行动活动等多种外在宏观表现，是人类机体、基因检测、环境因素相互作用的多维度数据集合[8]。中医证候表型组学的研究已取得一定的进展，但如何构造中医证候表型组学的理论和技术，阐释证候的本质，实现中医证候宏观表型与微观表型的跨尺度关联，规范化、客观化定义或表述证候，有利于从整体水平上全面提高经方治癌的疗效。
04 结语
医圣张仲景撰 《伤寒杂病论》 是中医临床诊疗技能的法典，奠定中医临床各科（包括中医肿瘤学）的临床诊疗规范，仲景所载方药源于前人智慧结晶、临证安全有效而被尊称为“经方”。在癌症成为慢性病、多发病的今天，经方治癌在临床广泛展开并获得较好的疗效，成为中医肿瘤学“消癥散结、扶正补虚”的重要组成部分。探讨运用经方技能、聚焦提高治癌疗效，是业内共同关注的课题。《诗经·鹤鸣》 谓：“他山之石，可以攻玉”，我们面对癌症离不开现代医学的诊断和治疗，在中医肿瘤学和经方治疗的传承创新和高质量发展中，不排除用“他山石”为我“攻玉”之需要！冀望与同道坚定中医自信，坚持守正创新，共同开拓经方治癌新局面。
（参考文献略，本文转载自中医肿瘤学杂志公众号，原文发表于《中医肿瘤学杂志》2024年第6卷第1期）
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