《伤寒杂病论》 是中医临床诊疗技能的典范，奠定了中医临床各科（包括中医肿瘤学）的临床诊疗规范，其中所载方药被尊称为“经方”。在癌症成为慢性病、多发病的今天，经方治癌在临床广泛展开并获得较好的疗效，成为中医肿瘤学“消癥散结、扶正补虚”的重要组成部分。笔者提出癌症是古老的现代性疾病，高龄癌症、有共患病者是经方治疗的敏感性人群，采用辨病与辨证结合能提高疗效，选用“他山石”为我“攻玉”之需要，将有利于开拓经方治癌新局面。
癌症是严重危害人类健康的主要疾病之一，目前癌症发病率居高不下，中医典籍 《伤寒杂病论》 六经辨证体系能为中医防治肿瘤疾病发挥巨大作用，其记载的113个经方及方证相应思维为癌症的治疗提供了具体的用药策略，兹就临床应用经方治癌的经验体会和相关学术见解提出个人的管见。
01 中医治癌的历史和疗效优势
中医肿瘤学是在中医学基础理论指导下研究防治肿瘤的理论与临床的专门学问，距今五千年前就有“神农尝百草”的传说；殷墟甲骨文已有“瘤”字的病名记载[1]。《周礼》 开设“疡医”门，《黄帝内经》 有 “昔瘤”“筋瘤”“肠覃”“噎膈”“积聚”等肿瘤病名，并在治疗上提倡 “谨守病机”“治病求本”。医圣张仲景提出“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。记载了相关肿瘤的病名和方药。《黄帝内经》《伤寒杂病论》 以及后世历代医家所提倡的“四诊八纲”是中医肿瘤学辨证论治的基本手段。隋代巢元方著 《诸病源候论》 中详细探讨了肿瘤的命名、病因、病理和症状。唐代孙思邈《千金要方》中首次收录了超过50首专门针对肿瘤的方剂，特别强调了虫类药、剧毒药和祛痰化瘀药的应用。在金元四大家中，刘元素主张以火论治，张子和主张攻下，李杲则主张补土，而朱丹溪主张滋阴，他们对于噎膈、反胃、积聚、乳岩等恶性肿瘤的形成、治疗和预后有详尽的论述；在明清时期，中医在外科和杂病领域（包括良性和恶性肿瘤）取得了显著的发展和成就。明代申斗垣的 《外科启玄》、陈实功的 《外科正宗》、清代王维德的 《外科证治全生集》 以及清代吴谦的《医宗金鉴》等著作，都详细评论了各种癌症的诊断方法和治疗方法，并提出割、烧、缚、敷等外治手段[2]；清末至民国初期，王清任的 《医林改错》、张锡纯的《医学衷中参西录》以及唐容川的《血证论》等著作，对祛瘀法治癌的理论和实践进行了深入的探讨和阐述。这些著作对于中医治疗癌症的理论和实践产生了深远的影响，为现代中医治疗癌症提供了重要的参考和借鉴，中医在论治癌瘤方面的宝贵经验一直以来都分散在浩如烟海的古籍中，始终未能作为一个独立的学科形成完整的学术理论体系。新中国成立后，国家开始重视和发展中医，并逐渐成立了独立的中医临床分科——中医肿瘤学。这标志着中医在肿瘤治疗领域的发展进入了新的阶段，为现代中医治疗癌症提供了更加系统和科学的理论指导。自21世纪初以来，一些大学开始设立中医肿瘤学博士课程，国家中医药管理局也首次将其列入重点学科建设，逐渐形成了具有中国特色的肿瘤防治临床与基础研究体系。2019 年，国家新闻出版署批准创办《中医肿瘤学杂志》，该杂志现已成为科技核心期刊，标志着中医肿瘤学作为一个成熟的临床学科开始进入规范的发展阶段。
中医肿瘤学在整体观和辨证论治理论指导下，强调“以人为本”的治疗策略，这是其鲜明的学术特色。现代肿瘤治疗的疗效标准不仅包括肿瘤的近期消退指标，更重视患者生存期的延长及生活质量的提高。中医药在延长患者生存期和提高生活质量方面的优势已经得到众多临床研究的证实[2]。
02 《伤寒杂病论》的辨证体系奠定中医肿瘤学临床诊疗规范
《伤寒杂病论》乃我国最早的理论联系实践的临床诊疗专书，针对外感病和杂病的病因、症状、传变和治则，使理法方药贯穿于一体，对临床各科的诊治产生普遍的指导作用，肿瘤辨证施治规范的形成始于 《伤寒论》，六经、八法乃中医肿瘤治疗之绳墨[3]。
2.1《伤寒论》六经辨证体系在肿瘤临床中的应用
张仲景在 《伤寒论》 中创造性地提出了六经辨证体系，将疾病的传变规律归纳为六个层次，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴及厥阴。这些层次彼此独立但又相互关联，代表了疾病的不同阶段。清代医家柯韵伯曾说：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，治无二理，咸归六经节制。”这意味着六经辨证不仅适用于伤寒病的治疗，也适用于其他疾病。六经辨证提纲挈领，融合了阴阳表里、寒热虚实等八纲辨证的要领。在《伤寒论》中，六经辨证首先提出了提纲条文，即先辨“病”，然后再分论不同“病”的发生、发展、治疗及预后。在 《伤寒杂病论》 中，辨证具有丰富的内涵。广义的“辨证论治”主要包括辨病、辨证和辨症三个层次。这些层次与“论治”的具体内涵即“论治未病”“论治现病”“调摄预后”相辅相成，有机统一[3]。如《辨太阳病脉证并治上》 篇中，条文第一条云：“太阳之为病，脉浮、 头项强痛而恶寒”，即言病见脉浮、头项强痛及恶寒则辨为太阳病。病在太阳，依据不同的证候特点而可辨为不同的“证”，如发热、汗出、恶风、 脉缓则为“中风”证；或已发热，或未发热，伴有恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，则为“伤寒”证，若已发汗，身灼热者，则为“风温”证等。《伤寒论》 书中如此这般先辨六经病，再阐述不同证型、证候的论述特点。对于肿瘤疾病的辨证，同样宜借鉴六经辨证的思路，先辨病，再根据不同肿瘤类型的证型、证候特点予以治疗。六经辨证体系还集中体现了经络与脏腑联系的整体观及阴阳、表里、寒热属性的有机联系。太阳病为表阳证，络属肺，少阳病为半表半里阳证，络属胆腑，阳明病为里阳证，络属胃肠。三阳证总体属阳，属热，属实，契合恶性肿瘤初起及疾病中期患者“邪实而正未虚”的病机特点[3]。同理，少阴病为表阴证，络属心肾，厥阴病为半表半里阴证，络属肝脏，太阴病为里阴证，络属脾脏。三阴并属阴，属寒，属虚，则与恶性肿瘤疾病晚期患者久病耗损，阴盛阳虚的病机表现相符。其治则总不离调和阴阳，顾护脏腑功能。同时，伤寒六经的传变规律也为临床掌握肿瘤疾病的发展规律及遣方用药提供了指导。根据 《伤寒论》 的原理，疾病在人体内的传变主要有三种方式：一是循经传变，即按照“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”的顺序进行。二是越经传，即隔一经或两经相传。三是表里传，即互为表里的两经相传。系统地掌握六经传变规律，结合六经各经所属脏腑及功能，可以为肿瘤疾病的辨证施治提供依据，也可以在不同的患者身上识别同一种癌瘤的发展规律[3]。
2.2《伤寒杂病论》辨治癌症特点
2.2.1 突出整体观念与辨证论治特色
《伤寒杂病论》 原序谓：“夫天布五行，以运万数，人禀五常，以有五脏[4]。经络腑俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”强调了天人合一的整体观念。《素问·宝命全形论》谓：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。” 我们的祖先认识到宇宙的演变是从虚无到实有，逐渐孕育出生命并进化到人类的过程。人类与五常之德相禀赋，五脏是一个有机的整体，人与自然界、环境和社会之间存在着不可分割的统一性。天地的实质是时间和空间，人类依据天地之气来生存，并遵循四时之法则。这明确了时间在整体观念中的重要性，时间反映疾病在病程某一特定时段的状态和症状，这是名医在进行辨证时发挥临床技能的关键所在。《伤寒杂病论》的整体观六经辨证，既反映了六经脏腑的空间定位，更重视六经传变的时间变化。病理学和影像学检查结果只能反映患者接受检查时病灶的空间形状，而患者就诊时中医辨证则反映了当前时间节点的疾病状态。例如，对于原发性肝癌，如果证属肝热血瘀，存在肝胆郁热、胁满脘胀、溺黄便结、按之心下痞硬等症状，此时使用大柴胡汤利胆通腑，能使上述症状迅速得到缓解。只要心中有经典，临床多实践，就能得心应手[4]。
辨证论治是经方临床运用的基本准则，它以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，旨在明确病机（疾病发生的机理，包括病因、病性、病位），而不局限于具体的病名（如哪一种肿瘤）[3]。同一癌症在不同患者的发生发展和临床表现各不相同。通过辨证论治，如同量体裁衣，为每位患者制定相应的理法方药治疗。辨证论治强调时空概念，即从时间的顺序和由表到里的空间体现来观察病情变化。《伤寒论·太阳病篇》第4条提到：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。这表明病情的传变与时间和症状的变化密切相关。同样，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，进一步强调了传变的规律。仲景既重视辨病，又重视辨证。在 《金匮要略》 中，从第二篇至第二十二篇均以某某病脉证并治作篇名，具体内容的论述中也是辨病与辨证相结合。病是客观存在于脏腑经络的具体损害，证是病反映于外在的表现。《金匮要略》 常常以主证、主脉、病位来辨病；辨证则是通过四诊了解病因病机和临床特征来实现[3]。因此，在临床实践中，应该结合病情的具体情况，从病、证、脉等多方面进行综合分析，为患者制定个性化的治疗方案。同一癌症在不同患者的发生发展和临床表现迥异，通过辨证论治，如同量体裁衣，得到相应的理法方药治疗。辨证论治强调时空概念。《伤寒论·太阳病篇》 第 4 条言：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。六经的传变，不仅体现在时间的推移上，也表现为空间层面的深入。仲景在诊疗过程中，既重视疾病的诊断，也不忽视证候的分析。《金匮要略》从第二篇至第二十二篇均以某某病脉证并治作篇名，在具体内容的论述中，也是辨病与辨证相结合，病是客观存在于脏腑经络的具体损害，证是病反映于外在的表现，《金匮要略》常常以主证、主脉、病位来辨病；而证候的分析则依赖于四诊的运用，深入了解病因、病机和临床表现。书中倡导将疾病、脉象、证候与治疗相结合，以实现更精准的诊断和治疗。
2.2.2 认病察证审明病机
辨病求因，知病性、病位、病势、病程，《伤寒论》 定六经病，设“阳明中风”“太阴中风”“三阳合病”，又有“妇人中风”“肾着之病”“诸病黄家”，太阳病篇再列出“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”等病名；在《金匮要略》等杂病则每篇皆冠以某某病，如“疟病”“黄疸病”“五脏风寒积聚病”加上“脉证并治”，张仲景重视辨病明矣。广义的辨证包括辨病察证，病是根本，影响全身，表述病程的时间可能较长；由病派生证，证通常指证候，是几个症状合成的“症状群”，出现在病程中的某一时间段；症状是刻下的表现或不适，作用时间短，可反复出现或时隐时现。病与证好比皮上长毛，皮之不存，毛将安附？我们常常通过西医学的病理检查来确诊。然而，从中医的整体观念出发，患者虽然患有癌症，但他们可能同时患有内科疾病，或者伴有精神思想上的忧虑。这些不同的病况可能发生在不同的时间，因此我们需要仔细辨别。如咳嗽证，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》 云“热在上焦者，因咳为肺痿”，又云“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。肺癌的症状亦有咳嗽，亦有“大逆上气，咽喉不利”，肺痿和肺癌皆可用麦门冬汤治疗，但两者转归不同。
《伤寒杂病论》突出切诊在辨证选方中的作用，切诊包括切脉、切腹和切肌肤，《伤寒论》开宗首论辨脉法，从脉象了解阴阳消长与邪正盛衰，并以四时平脉、五行相克辨疾病逆顺与生死预后共79条经文论述。《金匮要略·疟病脉证并治》：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”可见其重视以脉象结合望、闻、问、切四诊，通过突出主症并参会兼证，确立治则治法。在强调脉诊的同时，亦应重视腹诊。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》 云：“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”又云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”胸腹是五脏六腑的外廓，腹部是身体最易触知内脏之区域，腹诊有利于求病性、明病位、知急缓。有学者论述，经方运用中“师云有腹证”的占80余处，约占三分之一。国人癌症中消化系统癌占比颇高，门诊初诊患者需仔细诊察，避免漏诊，若患者症状不典型，此时腹诊则尤为必要。辨病须辨癌症本病、既往的内科杂病及患癌后可能出现的精神、情绪变化，其又有时间先后、缓急之分，故会有合病治疗、辨病与辨证相结合的复合大方治疗等，此等变化，不可不知[4]。
03 经方治癌的临床运用
经方之名，始于汉代。《汉书·艺文志·方技略》 中对古代医学相关著作按“医经、经方、神仙、房中”分类，其中“经方十一家”都是古医方，相传商代伊尹所撰的 《汤液经法》 三十二卷就在其中，可惜十一家的原书现在都已经失传了。这些古代的经验方，也是经方最初的定义。明清之际，经方的概念发生变化。经方主要是指东汉医家张仲景所撰 《伤寒杂病论》 里记载的古医方。清代医家徐灵胎说：“金匮诸方非南阳所自造，乃上古圣人相传之方，所谓经方是也。”“惟仲景则独祖经方而集其大成，远接轩皇，近兼众氏。当时著书垂教，必非一种，其存者有 《金匮要略》 及 《伤寒论》 两书”，“因知古圣治病方法，其可考者，惟此两书。真所谓经方之祖，可与 《灵》《素》 并垂者。”经方的经指经典、经纬的意思，成为中医经典方、规范方、标准方的代词。经方的第一特征是有方证。方证是用方的证据，更确切地说，是安全有效使用经方的临床证据和凭证，其客观性强，实用可操作，可复制，是临床诊断的基本单元。识别方证是临床中医师的功夫所在。第二是有明确的用药剂型、用药剂量和煎药方法和内服方法。清代名家陈修园云：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据，有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心……宜汤，宜散，宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之，服后啜粥、不啜粥、多饮水暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再烛、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水之不同。宋元后诸书多略之，而不知古圣人之心法在此。”经方的这一从剂量、剂型、煎服法的严谨性，是后世时所方无法比拟的。经方盛于汉唐，宋元以后“时方”蜂起，挤压经方运用。明末清初开始，方有执、喻嘉言、柯韵伯、徐灵胎、陈修园等在经方的普及推广、理论研究以及文献整理方面作了重要的贡献。清代的黄元御、曹颖甫力挺经方，强调仲景之法，今古咸宜。近代一大批擅用经方的医家被人称之“经方派”，如恽铁樵、胡希恕、岳美中、刘渡舟等医家对经方推广和临床研究作出巨大的贡献。
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（未完待续，本文转载自中医肿瘤学杂志公众号，原文发表于《中医肿瘤学杂志》2024年第6卷第1期）
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