胆道肿瘤近年来发病率在全球范围内呈上升趋势，大多数发现时多为晚期，治疗手段有限且预后极差，严重威胁人类健康和生命。
为进一步扩展胆道癌领域学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，《群英查房》栏目应运而生，MDT/科室查房精品课，展现团队风采，树立标杆示范。从不同视角提升临床思维，促进专业学术及临床经验分享，助力提升中国胆道肿瘤诊疗水平，推动中国胆道肿瘤精准诊疗规范化发展。
本期《群英查房》我们来到湖南省肿瘤医院介入科，由介入科主任古善智教授带我们走进介入科的一天，领略古善智教授团队的介入风采。
介入科的一天
科室介绍
介入科是以肿瘤微创介入诊疗为特色，集临床、科研、教学于一体的专科病房。介入医学是当今人工智能和高新材料在医学领域中的综合应用。介入诊疗较外科等传统治疗手段更具微创性、定位更精确、疗效高、见效快、并发症发生率低，对以往认为不治或难治的各种肿瘤病变，介入开拓了新的治疗方式和途径，拥有传统的内、外科不具备的独有特点，是集合临床医学、影像医学、药学、材料科学等学科智慧的产物。
目前湖南省肿瘤医院介入科微创手术治疗主要包括：1，肝癌的微创治疗。2，肺癌、肺转移的微创治疗。3，结肠癌等肿瘤肝转移的微创治疗。4，肾癌等其他肿瘤的微创治疗。5，各类急慢性出血病变的栓塞治疗。6，各种狭窄、梗阻、穿孔的扩张及支架治疗。7，各种实体肿瘤的穿刺活检术。8，各种积液、脓肿的穿刺引流术。
介入科尚承担着肝癌、胆管癌以及其他肿瘤的多个全球或全国多中心的临床研究，这些研究为患者提供免费而先进的治疗方案，并致力于探索更新更好的肿瘤治疗的药物及方法。
湖南省肿瘤医院介入科是中国卫健委肿瘤微创介入国家基地、国家放射与治疗临床医学研究中心核心单位、中国肝癌介入MDT联盟卓越诊疗中心、中国医师协会肿瘤消融治疗技术培训基地、中国医师协会肝癌MDT联盟成员单位、中国无痛介入联盟示范基地、美国肿瘤氩氦刀临床培训中心、湖南省介入医学联盟共同主席单位、湖南省医院协会肿瘤介入管理专业委员会主委单位、湖南省抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会主委单位、湖南省老年协会肝胆肿瘤精准治疗分会主委单位。专业领域在国内享有盛誉。
科室服务宗旨是：一切以病人为中心，精心治疗，优质护理。
病例探讨
每日上午的病例探讨也是湖南省肿瘤医院介入科的必要工作之一。当日由李国文教授和赵杨教授分享2例胆管癌治疗病例，古善智教授对2个病例进行了总结。
李国文教授病例分享视频
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肝癌分会常委
中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会委员
中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会委员
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟专家委员会委员
湖南省医学会介入医学专业委员会委员
湖南省医学会医学鉴定专家
基本情况
患者，男性，58岁
主诉：发现肝门区肿块4月，经皮肝穿刺胆道引流术后1月余。
现病史：患者于3月前主因“纳差、皮肤巩膜黄染半月”就诊于外院，行CT发现肝门区肿块。后就诊我院肝胆肠外科，未予治疗。入院前2月黄疸加重就诊于外院，化验显示总胆红素200μmol/L，核磁提示肝门区及邻近左肝占位并肝内胆管扩张，考虑肝门部胆管癌累及肝左及门脉左支。行肝穿刺活检，病理显示纤维组织中见少量分化不良的异型腺体，结合免疫组化，倾向低分化腺癌。入院前近2月行左侧胆管经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），术后引流通畅。5日后行右侧胆道穿刺引流。入院前2周余右侧胆汁引流不畅，复查肝功能显示总胆红素82.1μmol/l。患者为求进一步诊治来我科就诊。
既往史：无特殊。
辅助检查
肿瘤标志物：CA199 38.08μ/mL
肝脏MR：肝门区及邻近左肝占位并肝内胆管扩张，考虑肝门部胆管癌（图1）。
图1 肝脏MR
病理会诊意见：（肝肿物穿刺组织）HE结合外院免疫组化，符合腺癌，请结合临床及影像学资料，排除转移后考虑原发肝内胆管癌。
胃镜：十二指肠球部溃疡、非萎缩性胃炎。
结肠镜：乙状结肠息肉。
病理：（乙状结肠活检）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
诊断
肝门部胆管癌 ⅢB期
治疗经过
2023.4.23至2023.8.17 度伐利尤单抗+吉西他滨（1000mg/m2 d1、d8）+奥沙利铂（100mg/m2 d1）治疗6周期。
2023.9.19 进行MDT，建议继续目前方案维持治疗，若患者强烈要求手术，可考虑手术或者放疗。患者要求手术治疗。
2023.10.17 行左半肝切除术+胆囊切除术+胆总管探查T管引流术+肝胆管狭窄成形术。
复查结果及疗效评估
2023.6.7、2023.7.24 、2023.9.15治疗2周期、4周期、6周期后复查，肝脏MR提示肝门区肿块持续缩小（图2）。
图2 影像学变化
2023.4.18至2023.9.13 CA199一过性升高后逐渐下降（图3）。
图3 CA199变化
2023.10.17 术后病理显示标本见纤维间质组织增生，小血管增生，伴少许慢性炎细胞浸润，于其中可见散在残存腺癌，中-低分化，癌组织区域累及至肝外纤维脂肪组织，未侵及肝实质，癌细胞稍有变性，可见神经侵犯，符合治疗后改变；肝切缘未见癌，未见肯定脉管内癌栓；（左肝管切缘）未见癌；（12组淋巴结）检材为增生纤维组织，其中可见少许癌组织；（13组淋巴结）1枚未见癌转移。
2023.10.21 腹部CT符合术后改变（图4）。
图4 腹部CT
赵杨教授病例分享视频
介入科主治医师，介入放射学硕士
研究型医院学会青委委员
擅长穿刺活检，肿瘤消融，肝癌的介入治疗。
基本情况
患者，男性，55岁
主诉：发现肝占位2月余。
现病史：患者2月前因“食欲不振”就诊于外院，行CT检查示肝内占位，腹膜后肿块，考虑肝癌并腹膜后淋巴结转移。患者自服中药治疗。为行进一步诊疗2023.11.7入院。
既往史：无特殊。
辅助检查
肿瘤标志物：CA199 263.51 U/mL，CA242 88.78 KU/L，CEA 59.46 MG/L，CA153 126.26 KU/L，CA125 322.10 U/mL，铁蛋白404.37 NG/mL
肝穿刺病理：2023.11.8行肝穿刺活检术，术后病理考虑胆管细胞癌。免疫组化：CDX-2（+），CK19（+），CK20（-），CK7（+），CKLMW（+），Glyp-3（-），Hep（-），Ki-67（约80%），MUC5AC（-），S100P（-），Villin（+）。
肝脏MR：肝左叶占位性病变，考虑肝恶性肿瘤并肝门区、腹膜后、右上腹腔多发淋巴结转移瘤可能性大，邻近门脉左支、肝左静脉、胰头受侵可能性大；左上段输尿管受压/受侵，继发左肾轻度积水（图5）。
图5 肝脏MR
诊断
胆管细胞癌
治疗经过
2023.11.15至2023.12.9 度伐利尤单抗1000 mg+吉西他滨（1800mg d1、d8）+顺铂（40mg d1-3）治疗2周期。
复查结果及疗效评估
2023.12.8、2024.1.2、2024.1.26 治疗1周期、2周期和2024.1.26后复查，肝脏MR提示肝左叶肿块较前缩小，腹腔、腹膜后多发淋巴结转移瘤较前缩小（图6）。
图6 影像学变化
治疗后复查肿瘤标志物，CA125、CA199、CEA持续下降（图7-9）。
图7 CA125变化
图8 CA199变化
图9 CEA变化
病例点评
古善智教授点评视频
湖南省肿瘤医院
主任医师，介入科主任
美国西北大学医学院附属Memorial医院访问学者
中国医师协会介入医师分会综合介入学组 副组长
中国临床肿瘤协会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会 常务委员
中国研究型医院协会介入专委会 常务委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 常务委员
中国医疗保健国际交流促进会介入诊疗分会 常务委员
中国肝癌精准治疗联盟专家组 常务委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会胰腺癌分会 常务委员
中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会消融专家委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会 委员
中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组 组员
湖南省医院协会肿瘤介入管理专业委员会 主任委员
湖南省抗癌协会肿瘤消融专业委员会 主任委员
湖南省老年医学会肝胆肿瘤分会 主任委员
湖南省医学会介入医学专业委员会 副主委
湖南省抗癌协会肝癌专业委员会 副主委
胆道恶性肿瘤（BTC）预后差，大多数患者诊断时即处于晚期，仅20%的患者具有手术切除机会。既往晚期BTC的主要治疗手段是化疗，中位总生存期（OS）不足1年。随着免疫治疗的出现，BTC的治疗模式也发生了巨大变革。TOPAZ-1研究是一项对比PD-L1抑制剂度伐利尤单抗联合化疗和单纯化疗一线治疗晚期BTC患者的Ⅲ期随机研究。研究共纳入658例患者，结果显示免疫联合化疗组较单纯化疗组具有OS的显著改善，两组中位OS分别为12.9个月 vs 11.3个月，度伐利尤单抗的加入将死亡风险显著降低24%。基于TOPAZ-1研究结果，目前度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂已经在美国、欧洲和我国等多个国家和地区获批用于晚期BTC患者的一线治疗，打破了持续10余年的BTC治疗困境。同时，方案也获得中国临床肿瘤学会（CSCO）、NCCN等国内外权威指南推荐。2例患者治疗均根据TOPAZ-1研究和指南推荐进行决策，免疫联合化疗为患者带来显著获益。
随着度伐利尤单抗联合化疗方案在临床中应用日益增加，其疗效和安全性在真实世界中不断被证实。意大利一项真实世界研究纳入145例晚期BTC患者，显示度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂治疗的中位无进展生存期（PFS）为8.9个月，中位OS为12.9个月，且方案的安全性良好。研究验证了度伐利尤单抗联合方案的疗效和安全性，为方案的广泛应用提供了更多证据支持。
由于度伐利尤单抗联合方案的优异疗效表现，其用于BTC转化治疗也成为可能。2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上公布了度伐利尤单抗联合化疗对比单纯化疗用于潜在可切除BTC转化治疗的DEBATE研究结果。结果显示两组客观缓解率（ORR）分别为36%和7%，R0切除率分别为48%和43%，R0+R1切除率分别为61%和43%，中位无事件生存期（EFS）分别为15.2个月和6.2个月，显示度伐利尤单抗在转化和改善患者远期结局上具有显著优势。病例1患者接受度伐利尤单抗联合化疗显示出病灶的持续退缩，为手术治疗带来了机会。DEBATE研究中，获得手术切除机会的患者预后明显改善，因此方案为此例患者的长期获益带来可能。
目前免疫联合化疗是晚期BTC的标准一线治疗方案。多项BTC研究正在进行，如精准检测和针对特定基因变异的靶向药物、新型双免疫治疗方案等。目前度伐利尤单抗联合多种化疗方案治疗不可切除BTC的研究正在开展，以探索更为多样的治疗方案。同时，2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布的一项研究显示度伐利尤单抗+Tremelimumab±射频消融（RFS）二线治疗BTC患者具有良好耐受性和初步活性，Citation研究将探索度伐利尤单抗+Tremelimumab作为胆管癌新辅助治疗的疗效。期待这些度伐利尤单抗为基础的多样化方案满足不同BTC患者的治疗需求，为更多患者带来长生存希望。
排版编辑：肿瘤资讯-Chloe
苏公网安备 32059002004080号
