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剖析“灵魂砍价”，解码成为医保“顶流”的奥秘

01月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2024年1月1日起，新版医保目录正式启动，本次医保目录调整总计新增126种药品，其中肿瘤用药21种。不经意间医保谈判走过8个年头，从最初饱受质疑的“灵魂砍价”到如今降幅缓和，追求优质优价，过程中也体现了决策者的顶层思考。

专家简介

胡成平教授

中南大学湘雅医院

一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院首席专家
中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

王哲海教授

山东省肿瘤医院

山东省肿瘤医院副院长，肿瘤内科科主任
CSCO非小细胞肺癌专家委员会副主任委员
中国医促会胸部肿瘤分会副主任委员
中国抗癌协会化疗专业委员会常委
中国抗癌协会老年专业委员会肺癌分会常委
中国医师协会肿瘤医师协会常委
中国医师内科培训专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委
中国CSCO肿瘤营养治疗专家组成员
中国CSCO骨转移专家组成员
山东抗癌协会常务理事
山东省抗癌协会肺癌分会主任委员
山东省合理用药专家委员会副主任委员、抗肿瘤药物专业组组长
山东省肿瘤医院药物临床试验机构主任
中华肿瘤防治杂志副主编，国际肿瘤学杂志、临床肿瘤学杂志、胸部肿瘤学杂志（中文版）编委

8年医保谈判，“灵魂砍价”的真正追求是“优质优价”

2015年2月，国务院办公厅提出：“对临床疗效确切、有重大创新价值但价格昂贵的药品引入药品价格谈判机制”，同年年底国家药品价格谈判试点正式启动^[1]。2016年，以EGFR-TKI吉非替尼、埃克替尼为代表的首批抗肿瘤药物以医保谈判的方式进入医保目录。此后多年间，医保谈判逐渐成为每年年终的热门话题，“灵魂砍价”也屡屡登上热搜。

2024年1月9日，人民日报以《人民时评：医保谈判不是随意砍价》为题发文^[2]，并明确指出：医保谈判是与企业的协商，追求并非仅是低价。该文也再次明确了医保谈判对于“优质优价”的追求，即对于疗效确切、安全性上佳的靶向药物，医保目录也会同意以较高的价格纳入医保，在患者获益与医保基金支出之间保持平衡。

医保目录的调整通常会综合考虑药物疗效、安全性，以及药物经济学优势，医保局会考虑药物的综合治疗成本与研发成本给出合理的预期报价，该报价体现了医保局在基于疗效、安全性及药物经济学对该药物进行全面评估后的可接受价格，换言之，在综合治疗成本方面具优势、且研发投入获得肯定的产品才可能获得更高的医保支付价格。已目前已进入医保目录的三代EGFR-TKI为例，横向对比奥希替尼、伏美替尼，阿美替尼以略高的支付价格纳入医保目录，体现了国家医保局对其在疗效、安全性及药物经济学等方面综合优势的认可。

医保准入关键考量因素：确切临床疗效是基础

阿美替尼是首个国内自主研发的三代 EGFR-TKI。2020年，阿美替尼获批在国内上市。2023年1月一线治疗适应症纳入医保。在阿美替尼的III期AENEAS研究中^[3]，中位随访20.5个月时，阿美替尼组的中位无进展生存期（PFS）达到19.3个月，对比吉非替尼组显著延长了9.4个月，降低了54%的疾病进展或死亡风险（P＜0.0001），而且在包括19del、21L858R、中枢神经系统（CNS）转移及老年人群在内的所有亚组分析中，阿美替尼均表现出一致的PFS获益，也是目前唯一在所有预设亚组中均观察到明显获益的三代EGFR-TKI。

脑转移是影响患者远期生存时间与生活质量的因素。而阿美替尼在结构设计中创新性引入了环丙基结构，增加脂溶性，提高血脑屏障透过率。2022 年 ASCO 大会中报告的CNS转移亚组数据中^[4]，在 cFAS（基线 CNS 转移，CNS 全分析集）中，阿美替尼对比吉非替尼显著延长了CNS mPFS（29.0个月vs. 8.3个月，HR=0.319；P＜0.0001）与CNS mDoR（中位持续缓解时间：27.7个月vs. 7.0个月，HR=0.191；P＜0.0001），颅内CR率更是达到了12%(vs. 3%)；在 cEFS（基线 CNS 靶病灶，CNS 可评估疗效集）分析集中，阿美替尼同样较吉非替尼显著延长了 CNS mPFS（29.0个月vs. 8.3个月，HR=0.268；P=0.0007）和CNS mDoR（27.7个月vs. 6.9个月，HR=0.160；P＜0.0001）。这同样是目前所有EGFR-TKI中最佳的成绩。

保障长期治疗依从性，药物安全性是关键

除了疗效外，安全性也是医保考量的重要因素。同样以阿美替尼为例， AENEAS研究中对比吉非替尼报告了良好的安全性表现，阿美替尼较吉非替尼出现皮疹、腹泻不良反应的风险降低50%，因不良反应导致永久停药的比例更低（3.7% vs. 5.1%）。且出现严重间质性肺炎（ILD）的风险更低（仅为0.9%），体现出较好的安全性，为患者治疗中的生活质量提供了保障。

2023年世界肺癌大会（WCLC）中报告了两项奥希替尼治疗后不耐受的EGFR阳性NSCLC患者转换为阿美替尼的研究。其中在由浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈恩国教授报告的多中心研究中^[5]，16例接受奥希替尼治疗后出现ILD的患者，转换至阿美替尼治疗3个月转换成功率为100%，治疗期间无ILD复发，DCR为100%，证明其更优的安全性。

如今靶向治疗在围术期的应用也是临床探索的热点，在长期的术后辅助治疗中，长期应用安全性更是关注的重点，安全性更好的产品可以保障患者的长期治疗依从性。2023年WCLC报告了一项真实世界中接受阿美替尼辅助治疗的完全切除后的IB-IIIA期EGFR阳性NSCLC患者的健康相关生活质量（HRQoL）数据^[6]，提示阿美替尼的辅助治疗不影响患者生活质量，阿美替尼在辅助治疗中的应用前景值得期待。

专家点评：综合权衡为药品赋予合理定位，

医保谈判追求多方共赢

胡成平教授：EGFR本身在促进表皮生长、抑制分化、防止紫外线损伤、抑制炎症等生理过程中都有所参与，这也使得对于野生型EGFR的抑制可能导致细胞内信号转导通路的级联反应，引起一系列皮肤不良反应，包括皮疹、瘙痒、皮肤干燥等，可能影响到患者的生活质量。随着EGFR-TKI为患者带来长期生存获益，在更长的生存时间内如何降低治疗对患者生活质量的影响，也是临床医师关心的问题。

阿美替尼作为国内自主研发的第三代EGFR-TKI，通过引入独特的环丙基结构，使其在具有高效选择性与抑制活性的同时，也避免了对于EGFR野生型的抑制，更好地保障了安全性。此前，在其二线APOLLO研究及一线AENEAS研究中，阿美替尼都在表现出良好疗效的同时，体现了可控的安全性。在临床实践中，患者也极少因为阿美替尼的不良反应而中断用药，保障了长期治疗中的依从性。

除安全性外，对于患者的长生存，另一个棘手的问题是脑转移。而阿美替尼的颅内疗效也同样值得称道，在2022年ASCO大会公布的脑转移亚组患者数据更是表现了优异的颅内控制能力，无论在cFAS还是cEFS分析集中，CNS mPFS都可达到29个月，体现了长期的卓越颅内疗效。基于此，阿美替尼在为患者带来长期生存获益的同时，可以保持良好的安全性并对颅内病灶起到有效控制，是如今国内EGFR阳性晚期NSCLC患者一线治疗的标准用药之一。我们也期待未来更多如同阿美替尼一样的国内优秀自主创新抗肿瘤药物获批上市。

王哲海教授：阿美替尼作为具备创新性的国内自主研发三代EGFR-TKI，凭借出色疗效与安全性，获得了国家医保局的认可。在针对EGFR阳性晚期NSCLC患者的一线治疗中，阿美替尼在临床研究中的中位PFS可达到20个月左右，在临床实践中则往往可取得更长的PFS表现，帮助晚期患者实现长期“带瘤生存”，达到慢病化管理，体现了创新抗肿瘤药物的重要临床价值。

同时，在取得良好疗效的同时，阿美替尼还保持了可控的安全性，在其临床研究及实践中，极少发生ILD，皮疹、腹泻等常见不良反应的发生也在可控范围内，患者往往可通过对症支持得到很好的管理，不会因不良反应而影响治疗获益。在临床实践中，阿美替尼已经获得了广泛的应用，并获得权威指南的推荐。

2023年1月，阿美替尼的一线适应症纳入医保目录，其定价也是综合考虑药物疗效、安全性以及药物经济学优势，医保局给予的合理定位。在充分考虑医保基金的支付能力、保障患者用药可及性的同时，也肯定了阿美替尼在研发方面的投入。

未来我们期待看到更多国内自主抗肿瘤新药的问世，也期待在医保谈判制度的帮助下，人民群众的生命和健康权益得到更好的保障，实现群众享实惠、基金保安全、企业得发展的共赢局面。

参考文献

[1] 国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见
[2] 人民时评：医保谈判不是随意砍价
[3] Lu S, Dong X, Jian H, Chen J, et al. AENEAS: A Randomized Phase III Trial of Aumolertinib Versus Gefitinib as First-Line Therapy for Locally Advanced or MetastaticNon-Small-Cell Lung Cancer With EGFR Exon 19 Deletion or L858R Mutations. J Clin Oncol. 2022 May 17:JCO2102641.
[4] Lu S, Dong X, Jian H, et al. Aumolertinib activity in patients with CNS metastases and EGFR-mutated NSCLC treated in the randomized double-blind phase III trial (AENEAS)[J]. 2022.
[5] E G Chen, et al. Successful Aumolertinib Treatment of Activated EGFR Mutation NSCLC Patients with Interstitial Pneumonia Induced by Osimertinib. 2023 WCLC. EP12.01-19
[6] J S Li, et al. Real-World Outcomes of Health-Related Quality-of-Life (HRQoL) In Advanced Non-small Cell Lung Cancer Patients Treated with Aumolertinib. 2023 WCLC. EP12.01-45.

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Tracy