介入治疗凭借微创高效的优势，其应用贯穿于肝胆肿瘤不同情境下的治疗全程，在肿瘤治疗中占据重要地位。目前，肝胆肿瘤治疗已步入靶免新时代，而介入治疗与免疫等系统治疗机制协同，二者联合治疗已经带来诸多突破。那么肝胆肿瘤的介入方式应如何选择？局部与系统治疗联合在肝胆肿瘤中有何价值？二者联合的最佳方式与时机是怎样的？未来应如何发展？
本期《胆说无妨》——肝胆肿瘤规范诊疗圆桌访谈中，刘瑞宝教授、李肖教授、邵文博教授、于海鹏教授线下聚首，针对介入领域临床热点话题进行深入探讨，共同聚焦肝胆肿瘤介入治疗的进展与决策，探索肝胆肿瘤诊疗发展之路。
肝胆肿瘤介入治疗进展与决策
主持：
刘瑞宝 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
嘉宾：
李 肖 中国医学科学院肿瘤医院
邵文博 山东省肿瘤医院
于海鹏 天津医科大学肿瘤医院
内容概要：
介入医学发展历程与现状——介入治疗在肝胆肿瘤中的发展历程与地位
肝癌介入临床决策探讨——介入治疗及其联合系统治疗的适应人群、方案选择、前沿进展与临床经验
胆道肿瘤治疗突破与优化——TOPAZ-1研究解读及临床价值
正片内容
介入治疗在肝胆肿瘤的医学发展历程和地位
刘瑞宝教授：介入治疗在我国经历了40余年的发展，取得了长足进步，并融入中国特色，现在已经和外科、内科并列为三大支柱学科。可否请李肖教授介绍一下介入治疗在肝胆肿瘤医学发展历程中的重大事件，以及介入治疗在肝癌治疗中的角色和地位？
李肖教授：介入治疗作为一种新兴的治疗技术，已上升至专业学科的高度。从最早发现X射线，到1953年Seldinger发明动脉穿刺技术，到1964年Dotter发明的同轴导管成功插入股浅动脉，目前已经形成全身各部位肿瘤的介入治疗体系，成为继内科治疗、外科治疗和放射治疗后的第四大治疗手段，在肿瘤诊疗中的作用愈发凸显，特别是在肝癌治疗中，介入治疗已贯穿早期到晚期疾病诊疗全程。
肝胆肿瘤中的介入治疗手段、
适应人群与术式选择
刘瑞宝教授：介入治疗在肝癌治疗领域中发展迅速。请于海鹏教授介绍一下肝癌治疗领域中常用的介入治疗手段有哪些，以及哪些人群适合介入治疗?
于海鹏教授：就技术手段而言，介入治疗可以分为两大类，其一是血管途径的介入治疗，包括经导管动脉化疗栓塞术（TACE），肝动脉灌注化疗术（HAIC）经肝动脉放射栓塞（TARE）等；而非血管介入治疗主要为局部消融，包括微波、射频、冷冻、放射性粒子植入等。就适应症而言，应用最为广泛的是TACE。基于《原发性肝癌诊疗指南》推荐，TACE贯穿于Ⅰb~Ⅲb不同分期肝癌治疗中。Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌是外科治疗适应症，但是对于高龄、伴并发症、不能接受全身麻醉、特殊肿瘤位置等不适合接受手术治疗的特殊人群，TACE是非常有效安全的治疗选项。Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb期肝功能良好患者是TACE治疗的主要适应症人群。TACE是肿瘤介入中非常有代表性的技术，贯穿于不同分期肝癌患者的整体治疗中。
近年来，中国介入专家在HAIC技术中起到引领作用。例如以奥沙利铂为基础方案的HAIC方案对于患者短期内降低肿瘤负荷具有良好的临床效果，已经得到领域诸多专家认可。血管性介入治疗领域内，新近引起广泛关注的为TARE，2022年我国已经批准该疗法适应症，与国际步伐一致。
介入联合免疫治疗优势与患者选择
刘瑞宝教授：靶向和免疫治疗已经是肝癌治疗的重要手段，而介入治疗和免疫治疗的联合也将迎来新的机遇。基于作用机制和临床需要，请邵文博教授介绍一下如何看待介入治疗和免疫治疗联合的优势。
邵文博教授：首先，介入治疗可以达到快速的局部控制，而免疫靶向等系统治疗可以更好地控制全身疾病，免疫治疗的持久药物应答弥补了介入治疗短期疗效好、长期疗效欠理想的弱点，为介入治疗后延缓复发转移提供了助力。其次，介入治疗特别是TACE治疗使得肿瘤细胞坏死，激发肿瘤抗原释放，从而和抗肿瘤免疫治疗形成协同作用。第三，介入治疗的全身不良反应相对可控，而免疫靶向治疗不良反应谱与介入不同，从而避免了不良反应叠加而导致不耐受，因而可以实现有效且安全的联合治疗。
免疫联合治疗策略改变了肝胆肿瘤的临床实践，如何在保证患者生活质量的前提下进一步提升患者生存期是目前临床中具有挑战性的问题。介入治疗联合免疫治疗的策略带来了新机遇。
刘瑞宝教授：我国肝癌指南建议Ⅱb、Ⅲa以上患者接受介入联合治疗，请问于海鹏教授认为哪些患者需要接受介入联合免疫治疗？
于海鹏教授：根据我们中心经验，对于以下几类患者会作为优先推荐。首先对于肿瘤负荷过大或TACE抵抗的肝癌患者，介入治疗很难达到良好治疗效果，应该在合适时机联合免疫靶向等治疗。此外，部分患者短期内不可行手术达到根治，经局部治疗和系统治疗联合，可能由不可手术转化为可手术或消融治疗，可为患者带来更好的生存获益。这即需要在短时间内将肿瘤负荷降低，更应早期联合系统治疗。
首个TACE联合系统治疗
全球Ⅲ期EMERALD-1研究报阳
刘瑞宝教授：EMERALD-1研究是首个TACE联合系统治疗的全球Ⅲ期研究，研究获得阳性结果，预计2024年ASCO-GI会议上公布数据。研究证实TACE联合度伐利尤单抗能够助力局部晚期肝癌患者的更长生存，为临床医生提供了高级别的循证医学证据。请邵文博教授解读一下研究。
邵文博教授：EMERALD-1研究是肝癌领域第一项大样本Ⅲ期研究，达到了研究终点。研究入组600余例不可切除肝癌患者，将患者分为三组：第一组接受TACE联合度伐利尤单抗治疗，之后使用度伐利尤单抗维持；第二组是 TACE联合度伐利尤单抗治疗后，采用度伐利尤单抗+贝伐珠单抗维持治疗；第三组作为对照组，仅行TACE治疗。研究达到了首要终点无进展生存期（PFS），具体数据将在后续学术会议中报道。
刘瑞宝教授：EMERALD-1研究中，TACE和度伐利尤单抗的联合在肝癌治疗中有哪些价值？对于介入科医生有何启示？
于海鹏教授：研究获得了阳性结果，度伐利尤单抗的适应症有望再迈上一个新台阶。这项全球随机对照研究获得阳性结果，显示度伐利尤单抗联合TACE后达到了1+1＞2的效果，为介入科医生增加了技术手段，为临床实践增加了新的治疗选项。同时研究再次证明局部+系统治疗策略的重要性。
中国肝癌患者情况复杂，肿瘤负荷大，脉管侵犯多，分期偏晚，生存有限。针对这种情况，通过TACE能够在短期内降低肿瘤负荷，使肿瘤细胞迅速坏死，释放出足够多的肿瘤抗原，刺激机体免疫应答，为度伐利尤单抗等免疫检查点抑制剂（ICI）发挥作用提供助力。期待研究具体数据的公布，带给我们更多的信息和提示。
TACE联合系统治疗的优势人群
刘瑞宝教授：关于TACE联合系统治疗，刚刚谈到了EMERALD-1方案，未来还有EMERALD-3方案，也就是TACE联合双免治疗±酪氨酸激酶抑制剂（TKI）方案。越来越多更有效的联合方案在肝癌治疗当中发挥着重要作用。于海鹏教授如何看待TACE联合系统治疗的优势人群？
于海鹏教授：EMERALD-3采取了肝癌一线治疗当中的双免方案。HIMALAYA研究中的STRIDE方案（度伐利尤单抗联合曲美木单抗）引起了很多业内专家的关注。EMERALD-3是探索TACE联合STRIDE方案联合或不联合仑伐替尼疗效的研究，可视为EMERALD-1方案的升级版本。肝癌治疗已经进入免疫时代，HIMALAYA研究的STRIDE方案带来傲人数据，使患者获益。局部治疗联合靶免治疗也已经进行了迭代。EMERALD-3研究方案把局部加系统治疗进行升级，因而特别令人期待。而且这是一项全球多中心研究，中国介入专家的工作也会占据很大比重，期待研究结果。
胆道肿瘤治疗突破与优化
刘瑞宝教授：2023年11月7日，基于TOPAZ-1研究的突破性进展，度伐利尤单抗在国内获批的BTC一线治疗适应症，成为中国首个且唯一获批BTC适应症的ICI。请邵文博教授解读一下TOPAZ-1研究结果。TOPAZ-1研究对于介入科有何价值？
邵文博教授：首先祝贺度伐利尤单抗获批BTC一线治疗适应症，为更多BTC患者带来了高效的用药选择，BTC的治疗也正式开启了免疫新时代。支持度伐利尤单抗获批的关键性研究TOPAZ-1是BTC领域中首个且唯一获得三个阳性结果的Ⅲ期研究。结果显示度伐利尤单抗联合标准化疗的OS、PFS和ORR均较单纯化疗具有显著提高，是10余年来BTC治疗领域的突破性研究成果。首先，度伐利尤单抗联合化疗方案显著延长了中位OS，达到12.9个月，将死亡风险降低24%，特别是亚洲人群的中位OS高达13.6个月，2年OS率较标准化疗提升1倍，从11.5%上升至23.6%，结果令人惊喜。另外，度伐利尤单抗联合化疗起效快，至缓解时间仅1.6个月。作为ICI，一旦起效，长期有效，具有明显的拖尾效应。获得部分缓解（PR）或CR的患者生存期更长，2年OS率高达40.6%，而疾病稳定（SD）患者的中位OS也超过1年。且方案安全性耐受性良好。术后复发的患者结局改善明显，且不论肝内胆管癌（ICC）、肝外胆管癌（ECC）还是胆囊癌（GBC）患者，均具有生存获益。因此，度伐利尤单抗联合GP方案已经成为各大指南推荐的一线治疗方案。目前该方案在我国已经获批适应症，无论从研究数据还是实际应用来看，度伐利尤单抗联合化疗已经成为规范化诊疗形势下晚期BTC患者的一线治疗优选。
刘瑞宝教授：介入科也有部分胆管细胞癌患者，可以使用TOPAZ-1研究方案。那么对于BTC患者，如何基于此方案考虑介入的联合治疗？
李肖教授：与肝细胞癌患者相比，胆管细胞癌的治疗具有很大挑战性，主要反映在内科治疗效果不佳。而新型联合方案为BTC患者带来生存获益，为此类患者的治疗带来新契机。还需要个体化考虑患者肿瘤情况、患者和家属需求等，进行新型联合疗法的尝试。
于海鹏教授：ICC治疗难度大，10年来BTC内科治疗缺乏突破性进展，治疗依旧以GP方案为主。基于TOPAZ-1研究带来的启示，TOPAZ-1研究成为内科治疗领域的重大突破。对于介入而言，GP也是动脉内给药的常用方案，我们中心已经开始进行小样本的临床尝试，对于不能手术的ICC患者，使用小粒径的载药微球承载吉西他滨，条件允许则留置导管进行HAIC治疗。序贯治疗的初步数据显示耐受性良好，希望未来有机会将数据进行呈现。
小结
总体而言，介入治疗在肝胆肿瘤治疗中扮演着重要角色。以TOPAZ-1研究为代表的系统治疗不断进展，为晚期肝胆肿瘤带来治疗新选择的同时，也为介入与系统治疗的联合探索与应用奠定了坚实基础，亦为患者更长生存开启了希望之门。那么，在联合治疗的大背景下，系统治疗与不同的介入手段会碰撞出怎样的火花？联合策略在肝胆肿瘤转化治疗中的价值如何？未来肝胆肿瘤治疗的优化之路在何方？下期【胆说无妨·圆桌访谈】，刘瑞宝教授、李肖教授、邵文博教授、于海鹏教授将“书接上回”，继续以临床视角深度探讨介入治疗在肝胆肿瘤中前沿进展与未来方向！
排版编辑：肿瘤资讯-Chloe
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