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【群策群力，共享新知】危险分层知预后，规范路径获益多，共同促进MM诊疗标准化！

2023年12月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

流水光阴急，若白驹过隙。由中国医药教育协会主办的MM云端研讨会学术交流活动火热开启。本次论坛邀约多位重磅大咖，深入探讨了新诊断MM的标准诊疗路径，以及MM危险分层的重要临床意义。来自五湖四海的MM专家通过本次活动互通有无、取长补短，以期使MM的诊疗更趋同质化、规范化，提高MM的整体诊疗水平。【肿瘤资讯】特此整理，以供参考。

第一篇章——不以规矩，难成方圆：MM诊疗标准化“迫在眉睫”

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。

初诊MM患者的诊断标准包括骨髓克隆性浆细胞≥10%或活检证实骨性或髓外浆细胞瘤，和≥1项骨髓瘤定义事件（MDE）。MDE主要只指与浆细胞增殖有关的终末器官损害（CRAB），即高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨性病变，和SLiM事件：骨髓单克隆浆细胞比例≥60%、受累/未受累血清游离轻链比例≥100、MRI显示＞1处的直径＞5mm的局灶性骨损病灶。若骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤，且有SLiM CRAB特征之一，则可诊断活动性多发性骨髓瘤（aMM）。其中，骨髓中的浆细胞比例以及M蛋白及其轻链定量，对区分意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）和诊断冒烟型骨髓瘤（SMM）至关重要。在初诊治疗选择方面，强调应选择更低毒性、更经济的方案，尽量保留未来的方案选择；同时还需要考虑分子遗传学，如P53缺失患者可考虑蛋白酶体抑制剂以获取更持续的疗效。并且，肿瘤治疗需要考虑药物的临床治疗价值和可及性，合理应用以达到治疗肿瘤、提高生存率、改善患者生活质量的目标。

对于在治疗过程中出现进展或停药2个月内复发的患者，通常会被定义为对原有治疗方案耐药。一线化疗方案如VRD（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）耐药的患者，可以在后续治疗中考虑引入患者之前未使用过的新药，如卡非佐米等，以期达到更好的治疗效果。在MM的诊疗过程中，目前FISH主要用于初次诊断，尚未广泛应用于疗效评估，因为其不能反映骨髓细胞的百分比。因此，在临床实践中，患者可能仅在初次诊断和复发时需要进行FISH检查，而在其他情况下可能无需进行此项检查。在判断淀粉样变时，骨髓活检刚果红染色的阳性率仅为10%，尽管如此，仍常规进行检查以避免漏诊。对于疑似淀粉样变的患者，通常会采用常规的皮下脂肪活检，因为皮下脂肪活检的淀粉样变阳性率明显高于骨髓活检。在进行这一诊断过程中，需要注意取材深度和严格遵循诊断标准，以确保准确的淀粉样变诊断。

第二篇章——以小见大，见微知著：MM危险分层可预测预后、指导治疗

MM的预后受到三大关键因素的影响，包括宿主因素、生物学特征和治疗反应。其中，宿主因素中，年龄是MM患者生存的关键预测因子。在疾病因素方面，MM细胞的细胞遗传学异常被认为是最为重要的预后因素之一。据统计，约有25%~30%的新诊断MM患者被识别为高危患者，这一人群的治疗效果较差，疾病进展迅速，早期复发率较高， OS通常不足3年。高危影响因素包括患者内在因素，如宿主耐受性和治疗反应性，疾病分期，即肿瘤负荷，以及生物学特性，主要涉及细胞遗传学特征。常用的MM分期系统包括DS分期、国际分期体系（ISS）以及修订的R-ISS。R-ISS分期系统进一步将乳酸脱氢酶水平和部分细胞遗传学高危因素纳入患者分期的考量。MM的分子生物学异质性极为复杂，而FISH是常用的细胞遗传学异常识别手段。mSMART 3.0系统是另一种广泛采用的高危细胞遗传学异常分层系统。此外，微小残留病（MRD）阴性率与MM的良好预后显著相关。实现MRD阴性状态对于克服部分高危因素具有显著作用。通过常规的FISH和先进的mSMART系统，可以更全面地评估患者的细胞遗传学异常，有助于更准确地判断疾病的风险程度，从而为个体化治疗提供更为可靠的依据。

在治疗方面，多药联合如四药方案已经显示出对高危细胞遗传学异常的MM患者具有良好的预后。然而，未来需要更多有效的精准治疗方案，以进一步提升高危MM患者的临床预后。对于高危患者，尤其是年轻患者，若希望获得更深的缓解，推荐采用四药方案。例如，对于经济条件允许的患者，可以在一线采用VCD/VRD基础上加用CD38单抗，以期提高治疗效果。对于存在髓外疾病的患者，可以考虑加用XPO1抑制剂，以更全面地应对疾病的复杂表现。在一线治疗效果不佳的情况下，可以考虑联合使用卡非佐米，以增强治疗效果。高危患者的维持治疗至少需要采用双药联合方案。目前推荐的选择包括CD38单抗联合来那度胺（R）或卡非佐米（K），或者蛋白酶体抑制剂联合来那度胺。这样的维持治疗方案应该至少持续2年以上。此外，三药联合方案，如KRD方案，也被认为可能带来更好的治疗效果，尽管该方案目前仍在持续的临床探索中。这些治疗策略的不断优化将有助于满足高危MM患者个性化治疗的需求。
另外值得一提的概念是，功能性高危定义为诱导治疗难治或12个月内早期复发的患者，无高危基因标记；这一概念来自一个回顾性研究，对其释义仍处于摸索阶段。另外来自西京医院自主构建的MM-BHAP风险分层基于白蛋白、β2微球蛋白、外周血祖细胞（PBPC）和造血干细胞移植合并症指数（HCT-CI）评分，能够对MM患者预后进行预测，需待进一步外部验证。

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责任编辑：肿瘤资讯-jenny
排版编辑：肿瘤资讯-tong