由中国医药教育协会主办的MM云端研讨会学术交流活动已开启。本次论坛聚焦高危MM，旨在探讨MM高危患者的诊疗难点及最新治疗进展。来自全国各地的MM专家汇聚一堂，共同分享最新的科研成果和临床实践经验，为高危MM患者提供更加精准、个性化的治疗方案。【肿瘤资讯】特此整理与您共享学术盛宴。
第一篇章——高危MM定义：预后分层在临床中的应用：
多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性血液肿瘤，起源于骨髓中浆细胞异常增殖，从而中断其正常细胞功能和程序。MM是第二大常见的恶性血液肿瘤，许多MM患者在确诊时已经进展到晚期，近20%的患者经过初始治疗后可能出现疾病复发。MM在其生物学和临床表现上呈现显著的异质性，因此预后评估和危险分层需要考虑多种因素。单一的预后因素无法准确预测患者的疾病进展和生存状况。多年来，MM的预后分层系统一直在不断演变，其中分子遗传学异常已经成为重要的预后因素，为预后分层提供了基础。然而，目前的危险度分层体系仍未能全面涵盖影响MM预后的所有不良因素。
分子遗传学异常在高危MM的预测中起着关键作用，但仍需更全面的因素考虑。高危MM的定义仍缺乏统一标准，其涉及多个维度，受多个因素的综合影响。对于临床实践而言，需要实施动态评估，以及关注临床上高危情况的变化。未来可能的发展方向之一是建立多参数综合评估系统和评分，其中包括遗传学因素在内。这将有助于构建更全面、更精准的MM预后评估体系，为医生提供更有针对性的治疗决策和患者管理策略。 综合考虑多方面的因素，将为高危MM患者提供更个性化、精准的医疗服务，推动MM领域的研究和临床实践取得更大的突破。
目前，对于高危MM的定义正在不断演变，细胞遗传学和分子学等方面的进展为此提供了更多的信息。新近推出的R2-ISS分期和1q21单独权重系数等新标准的引入，有助于更全面、更准确地界定高危MM的范围。这些新标准的加入不仅丰富了高危定义，还为个体化治疗提供了更为精准的依据。
治疗相关的功能性高危患者通常呈现出不佳的预后，因此建议在早期采用新型药物，如新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米。动态评估时，考虑多种因素，如细胞遗传学、微小残留病（MRD）等监测指标，有助于更精细地指导后续治疗策略。
FORTE研究对高危亚组的纳入243例患者进行了深入研究，不论是采用KRd是否联合移植，疗效均表现出较高水平，≥CR率超过59%，MRD阴性率超过50%。这强调了在高危MM治疗中，新型药物和综合治疗策略的重要性。
虽然MM的分期可能变得更为复杂，但随着人工智能的不断发展，有望更加客观、准确地评估更多的因素。在高危细胞遗传学评估中，更应关注高危群体，以确保患者能够耐受多种联合治疗，并在不同治疗阶段取得更好的疗效。这为未来的高危MM治疗提供了更为深远的展望，将在精准医学的道路上迈出更坚实的步伐。
第二篇章——高危MM治疗策略：新药联合治疗方案打开治疗新思路：
高危MM的治疗领域目前尚未确立标准治疗方案，这使得对于这一患者群体的治疗变得更为复杂且富有挑战性。然而，在面对高危MM的治疗时，需明确治疗目标，即通过采用综合性治疗策略，使患者达到最深的缓解，特别是追求最佳的MRD阴性状态。这不仅仅是为了缓解症状，更是为了争取生存获益的最大可能。
在高危MM的治疗中，新药联合治疗的应用显得尤为重要。应该尽可能地将不同药物的抗MM活性机制融合在一起，以更全面、多角度地应对高危MM的挑战。通过新药的联合应用，不仅能够更有效地攻克肿瘤细胞，还有望发挥不同药物之间的协同作用，提升治疗效果，为患者争取更好的生存结果。
尤其值得注意的是，以卡非佐米为基础的治疗方案在高危MM的管理中显得尤为有益。蛋白酶体可分解受损或不再需要的蛋白质，从而在细胞功能和生长中发挥着重要作用。研究表明，卡非佐米可以抑制蛋白酶体，从而导致蛋白质在细胞内的过度累积。通过这项抑制作用卡非佐米可以致使一些细胞的死亡，特别是针对通常含有大量异常蛋白的骨髓瘤细胞。卡非佐米作为新一代蛋白酶体抑制剂，展现出良好的治疗潜力，可以为很多高危MM患者带来临床获益。这一方案的采用在临床实践中积累了可观的经验，并显示出在高危MM的治疗中发挥着积极的作用。
面对高危MM，迫切需要更深入、更全面的治疗策略。通过明确治疗目标、采用新药联合治疗，特别是以卡非佐米为基础的方案，有望为高危MM患者开创更为乐观的治疗前景，为其提供更为全面的临床获益。K-based方案ENDEAVOR研究显示Kd相比Vd在高危亚组有PFS显著获益，ASPIRE研究中，KRd在高危亚组的中位PFS接近整体患者的PFS（23.1 vs 26.1个月），另外对于高危MM患者，持续治疗非常重要。有限疗程的治疗获益可能有限，持续治疗则可以避免高危MM患者快速复发。造血干细胞移植对高危MM患者而言也可以带来生存获益。未来，CAR-T细胞治疗以及其他新药的临床试验也将为高危MM患者带来希望。
在高危MM治疗中，卡非佐米已展现出显著的疗效，尤其是在一些联合治疗方案中，如KRd、KCd和DKRd等，其缓解率和MRD转阴率均较高，为取得更长的PFS奠定了基础。在克服高危细胞遗传学异常方面，只有持续的MRD阴性才能达到理想效果。卡非佐米在治疗高危MM中初露锋芒。国外大部分临床实试验采用每两周一次的卡非佐米维持方案。许多方案联合Dara或KR进行维持治疗，尤其对于超高危初治者，采用此方式较为可行。MM高危并没有统一标准，需要评估和判断。治疗方案不同，危险因素和并发症也不同。标危和高危是相对的，而高危MM治疗的原则是尽快获得深度缓解，维持MRD阴性。新药的联合可能会进一步加强疗效。蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂是常用药物，其中卡非佐米作为二代蛋白酶体抑制剂，兼具了缓解快缓解深和低毒的特性，对临床而言是不错的选择。对于高危患者，持久性反应可能比深度反应更为关键，甚至可能关系到患者预后。特别是对于早期复发的MM患者来说，可能有部分也属于存在高危细胞遗传学特征的MM。
第三篇章——高危疑难病例分享：结合临床实践给予患者精准治疗方案：
患有1q21扩增以及其他高危遗传因素的MM患者风险相对较大，且疗效也较差。对于这类患者，采用含卡非佐米和泊马度胺的三药方案有可能提高其缓解率。分享的病例中，患者发病时伴有1q21扩增、t (4, 14)、del(13q14)，并且存在TP53突变，属于非常高危的患者。前期用以硼替佐米、来那度胺和达雷妥尤单抗为基础的三线方案疗效不佳，最终采用KPD-ASCT治疗获得了严格意义的完全缓解（sCR）的结果，随后进入维持治疗阶段。
高危MM的治疗目标应当聚焦于达到深度持续的缓解，而在选择初始治疗方案时，则需要综合考虑患者的年龄等因素。在这一背景下，VRd标准方案被认为是较为理想的选择之一。尽管起初的诱导方案可能相对较弱，但KPd方案已经取得了令人满意的疗效，并最终进行自体移植。
对于高危MM患者，治疗过程中的疗效评估需要更为细致入微。反复的骨穿对于灶性分布的MM来说，可能在衡量治疗效果时显得不够准确，因为该疾病具有多发性灶点。因此，采用骨髓浆细胞比例来评估治疗效果在指南中并未被推荐。
超高危MM患者，尤其是具有三个高危因素的患者，其预后相对较差，研究表明这一亚组患者的中位生存期仅约20个月左右。初期治疗的策略应当以强诱导治疗为主，包括蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂。值得优先考虑的蛋白酶体抑制剂是二代药物卡非佐米，并可联合CD38单抗。在维持治疗阶段，采用蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂的双药组合。对于干细胞采集数量充足的患者，二次移植也可被纳入考虑。
1q21阳性已被确认是MM患者的高危因素，因此对于这部分患者的早期治疗探索愈发迫切。在合并多种高危因素，尤其是多种细胞遗传学不良因素的患者中，卡非佐米联合新药的应用显示出能够取得充分的临床疗效。对于合并肾功能损害的新诊断MM患者，蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂治疗同样呈现出出色的疗效。这一系列综合治疗策略的制定旨在为高危MM患者提供更为全面、个体化的医疗方案，早期达到深度的缓解，提高生存质量。
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