乳腺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤，亦是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，严重影响着患者的生命与健康。化疗在乳腺癌治疗过程中占有十分重要的地位。本文特别分享一例Luminal B型、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌患者的诊疗经历。本例患者在接受新辅助化疗后行右乳腺癌改良根治术。术后辅助治疗过程中出现肝转移，无疾病生存期（DFS）为20个月；一线化疗6周期，疗效评估为部分缓解（PR），但在维持治疗过程中，疾病再次进展，肝部新增多发结节，无进展生存期（PFS）为36个月；后二线采用长春瑞滨联合卡铂进行治疗，病情得到控制，疗效评估为PR。至今，患者仍在口服长春瑞滨维持治疗，二线治疗PFS已超15个月，病情稳定，且耐受性良好。
病例分享专家简介
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科
中国抗癌协会乳腺癌专委会青委
中国抗癌协会国际医疗交流专委会青委
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺专委会青委
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会委员
北京乳腺病防治学会内科专委会青委
《中国肿瘤临床》杂志审稿人；《乳腺肿瘤内科手册》编者
主持并参与多项国家自然基金课题，发表多篇SCI论文
病例介绍
初诊时基本信息：女，52岁。
主诉：发现右乳肿物1年，近1月增大明显。
家族史：无肿瘤相关家族遗传史。
既往史：既往体健。
婚育及月经史：适龄结婚；G1P1；初诊时未绝经，月经规律，无痛经。
现病史：患者于2016年3月无意间发现右乳肿物，约2×2 cm大小，不伴疼痛，不伴乳头溢液，未就诊。后自觉肿物增大明显，于2017年4月来我院就诊。查体示：右乳中外可触及一枚肿物，约5×4 cm大小，质硬，边界不清，活动差，无压痛，左乳未及肿物；双乳皮肤无红肿、橘皮样改变，双乳头无内陷、溢液；右腋下可及多发肿大淋巴结，质硬，部分融合成团，左腋下及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结；无其他阳性体征。
辅助检查
乳腺MR：右乳中外肿物（大小约5.5×2.7×5.2 cm），提示乳腺癌；右腋下多发淋巴结转移（较大者1.9×1.8 cm）。
穿刺活检病理：右乳浸润性癌，右腋下低分化腺癌；免疫组化结果：ER（60%），PR（1%），Cerb-B2（0），ki67（30%），p53（＜1%）。
临床诊断：右乳浸润性癌（Luminal B型），HER2阴性。
治疗经过
一、 新辅助治疗：
2017年5月-2017年9月，给予新辅助化疗TAC方案治疗6周期。具体治疗方案为：紫杉醇脂质体（240mg d1）+表阿霉素（120mg d1）+环磷酰胺（1000mg d1）。治疗2周期后、6周期后，复查MR，均观察到右乳肿块缩小，右腋下淋巴结退缩。
右乳MR
右腋下MR
疗效评估：PR。
二、 手术治疗：
2017年10月，行右乳腺癌改良根治术。术后病理：肉眼可见质硬区1.5×1.2×0.8cm，切面灰白色，边界不清；粗针穿刺化疗后镜下：标本中外见浸润性癌，Ⅰa-Ⅱa（MP分级1-3级），乳头深面：导管内癌，内下、内上、外下（-）；区域淋巴结病理：腋尖2/2；肌间 0/0；腋下18/20；化疗反应Ⅰa-Ⅰb（MP分级1-2级），提示肿瘤分期为ypT1cN3aM0期。免疫组化结果：右乳ER（70%），PR（1%），Cerb-B2（1+），ki67（20%），p53（＜1%），提示分子分型为LuminalB型、HER2阴性。
三、 术后辅助治疗：
2017年11月-2017年12月，行患侧锁骨上下区+胸壁+内乳区调强放疗（50Gy/25f），加强局部控制；2017年11月-2019年6月，行来曲唑+卵巢切除去势治疗。2019年6月，发现肝转移，肝部穿刺病理显示：转移性低分化腺癌，ER（50%），PR（10%），Cerb-B2（1+），ki67（45%）。DFS为20个月。
肝部CT
四、 一线治疗：
2019年6月-2019年9月，行TX方案（白蛋白紫杉醇+卡培他滨）治疗6周期。治疗2周期后、6周期后复查肝部CT示，肝结节较前明显缩小。
肝部CT
疗效评估：PR。
五、 一线治疗后维持治疗：
2019年9月-2020年12月，行卡培他滨维持治疗4周期。期间出现不良反应：手脚麻木Ⅱ级，手足综合征Ⅱ-Ⅲ级。更换治疗方案，2021年1月-2022年6月，行氟维司群+CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）维持治疗。期间出现不良反应：骨髓抑制Ⅰ级。
2022年6月，疾病再次进展，发现肝部新增多发结节。PFS为36个月。
肝部CT
六、 二线治疗：
2022年6月-2023年1月，给予NP方案进行治疗，具体治疗方案为：长春瑞滨静脉注射制剂（40mg d1,8）+卡铂（500mg d1）。治疗4周期后、8周期后复查CT，见肝部多发结节较前明显缩小。
肝部CT
疗效评估：PR
后于2023年2月，开始给予长春瑞滨（100mg d1,8 po）维持治疗，二线治疗PFS已超15个月，患者至今病情稳定。
治疗期间出现白细胞、粒细胞、血小板降低（1-2级），NP方案4周期治疗后出现便秘（1级），对症处理后好转。
专家点评
唐山市乳腺疾病防治中心副主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病协会常委
河北临床肿瘤学会乳腺癌专委会副主任委员
河北预防医学会乳腺癌防治专委会副主任委员
Luminal型乳腺癌是最常见的乳腺癌分型，占全部乳腺癌的60%~70%[1]。相对于Luminal A型乳腺癌，Luminal B型乳腺癌多为低分化，肿瘤较大，分期较晚，淋巴结转移较多，Ki67为高表达状态，具有较差的临床病理学特征，患者预后较差。本例患者初诊为Luminal B型、HER2阴性乳腺癌，经新辅助化疗后右乳肿块、右腋下淋巴结缩小，疗效评估为PR，后进行右乳腺癌改良根治术。术后为了进一步控制病情，给予局部放疗、内分泌辅助治疗。
本例患者于2019年6月发现肝转移，DFS为20个月。对于激素受体阳性晚期乳腺癌，CSCO指南推荐可选化疗或内分泌治疗[2]。经临床讨论，根据指南推荐，一线给予TX方案治疗，6周期后疗效评估PR。后给予卡培他滨维持治疗4周期。但维持治疗过程中，患者出现手脚麻木（Ⅱ级）、手足综合征（Ⅱ-Ⅲ级）的不良反应，遂换用内分泌联合治疗方案，经临床讨论，给予患者氟维司群+ CDK4/6i维持治疗。虽然内分泌治疗是Luminal型乳腺癌的重要治疗手段之一，但仍有约30%的乳腺癌患者在内分泌治疗过程中或治疗后出现复发[1]。本例患者经治3年后，病情恶化，肝部新增多发结节。
而对于有内脏转移、既往对内分泌治疗耐药或无最佳内分泌治疗选择的患者，则首选解救化疗[2]。长春瑞滨是一种通过抑制微管蛋白，阻碍肿瘤细胞有丝分裂的生物碱类抗肿瘤药物。长春瑞滨联合化疗为转移性乳腺癌治疗提供了治疗新选择。一项对比NP方案与长春瑞滨联合卡培他滨（NX方案）的疗效及安全性的研究表明[3]，NP治疗组中位PFS为5.7个月，中位OS为13.9个月，1年OS率为54.6%，达到与NX方案治疗相似的结果，且安全可行。另一项评估以长春瑞滨为主的联合化疗方案治疗晚期复发乳腺癌的研究结果显示[4]，长春瑞滨联合治疗的平均有效率为43.5%，且长春瑞滨对各转移灶中以肝、肺转移灶及局部淋巴结疗效相对较好。NP方案亦被指南推荐用于紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌（Ⅰ级推荐）[2]。本例患者二线给予长春瑞滨+卡铂治疗，疗效明显，肝部多发结节较前缩小。治疗期间虽出现便秘，但程度轻微。可见，NP方案在晚期乳腺癌中有较为满意的疗效及安全性。
此外，相比静脉给药，口服剂型化疗药物服用方便，患者依从性更好。一项调查研究数据显示[5]，晚期乳腺癌、肺癌患者会更倾向于选择口服化疗药物，认为口服药物具有优势（77%），大部分患者认为口服药品较少对其日常生活产生影响。长春瑞滨作为经典的抗微管细胞毒药物，其口服软胶囊剂型疗效确切，用药方便，不良事件发生率低，在保证疗效的同时能够维持患者的生活质量。基于中国患者的研究数据以显示，与静脉注射长春瑞滨相比，口服用药具有相似的客观缓解率，而其方便的给药方式、经济性及为患者带来的良好生活质量使其用途更加广泛[6]。
本例患者至今仍坚持长春瑞滨口服维持治疗，病情稳定，二线治疗PFS超过15个月。且相对于一线治疗方案，二线治疗期间不良反应轻微，患者耐受性良好。可见，无论是联合治疗还是单药治疗，长春瑞滨均可为晚期乳腺癌患者带来良好的临床获益。口服剂型对于患者而言更加便捷，耐受性良好，可以为患者带来良好的用药体验，保证其生活质量。相信长春瑞滨口服治疗可以为患者带来更长生存获益。
[1]王海, 刘西禹, 江一舟, 等. Luminal型乳腺癌的治疗难点和应对策略[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(3):192-196.
[2] 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2019）
[3] ZhendongZheng, ShuxianQu, XiaoxiaChen, YongyeLiu, et al.Comparison of vinorelbine plus cisplatin with vinorelbine plus capecitabine in patients with anthracyclines-and taxanes-refractory advanced breast cancer[J] Chinese-German J Clin Oncol, 2014.
[4]陆震宇.长春瑞滨为主联合方案治疗23例晚期乳腺癌[J].中国癌症杂志, 2000, 10(5):1.DOI:10.3969/j.issn.1007-3639.2000.05.049.
[5]Eva María Ciruelos, et al. Eur J Cancer Care. 2019;00:e13164.
[6]Huang L, Wang X, Zhou L, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2020 Jan;85(1):205-15.
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