微滴式数字PCR（ddPCR）是一种经过充分验证的针对特定靶基因的ctDNA检测方法，比二代测序（NGS）更省时、更经济。既往研究表明，使用ddPCR进行基于血浆的EGFR突变分析对于晚期EGFR突变阳性NSCLC的EGFR-TKI的反应监测是可行的。近日，Journal of thoracic oncology发表了一项研究，在接受根治性切除术的I-IIIA期EGFR突变阳性NSCLC中，使用ddPCR对ctDNA进行纵向监测，以检测MRD并预测影像学复发。这项前瞻性研究旨在EGFR突变阳性NSCLC中评估ctDNA检出/清除率与临床结果的相关性，以及通过ctDNA监测以评估MRD。
背景
约25%-30%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者处于I-IIIA期，手术仍然是主要的治疗方式。尽管辅助化疗将总生存率（OS）提高了5%，但仍有相当比例的患者出现复发，导致OS率从IA期的84%降至IIIA期的36%。
ADAURA研究表明，IB-IIIA期（根据美国癌症联合委员会第七版《癌症分期手册》分类）切除EGFR突变阳性NSCLC的患者接受奥希替尼辅助治疗，显著降低了复发或死亡的风险，从而获得了美国食品和药物管理局（FDA）的批准。ADAURA研究最新公布结果显示，奥希替尼将II-IIIA期疾病患者的复发或死亡风险降低77%，将IB-IIIA期疾病患者的疾病复发或死亡风险降低73%。考虑到奥希替尼辅助治疗的心理-社会-经济负担，筛选出最有可能受益于EGFR-TKI的高危患者将有助于避免过度医疗。
循环肿瘤DNA（ctDNA）是一种非侵入性诊断方法，用于检测包括肺癌、乳腺癌和结肠癌在内的各种肿瘤类型的微小残留病灶。ctDNA的临床应用集中在标志性时间点（术前和术后）的ctDNA检测，通过纵向监测ctDNA，识别高复发风险人群，或在影像学复发前预测复发。研究显示，术前ctDNA阳性与较差的无病生存期（DFS）有关，在随访期间任一时间点检测ctDNA阳性患者的DFS比ctDNA持续阴性患者的DFS更短。此外通过纵向监测显示微小残留病灶（MRD）的患者中，75%没有复发。
方法
该研究为前瞻性、非干预性、观察性研究。纳入2015年8月至2017年10月期间在三星医疗中心接受根治性手术的I-IIIA（AJCC7版）期常见EGFR突变阳性NSCLC患者（外显子19del或L858R）。对IB-IIIA期患者进行以铂为基础的辅助化疗（4个周期）作为标准治疗。没有患者接受EGFR-TKI作为辅助治疗。影像学随访的同时使用ddPCR纵向监测ctDNA，从基线[术前]、术后4周（术后）、第一年每3个月、第二年每4个月、第三年每6个月、此后每年一次采集纵向连续血样，直至5年或临床明确复发。
结果
患者基线特征
研究共纳入311例I-IIIA（AJCC第7版）期NSCLC患者，均接受根治性手术治疗。其中278例具有ddPCR检测结果，IA期167例（60%），IB期51例（18%），IIA期28例（10%），IIB期6例（2%），IIIA期26例（9%）。患者的中位年龄为61岁（范围19-90岁），75%的患者从不吸烟。6%（16/278）的患者同时接受新辅助化疗，19%（54/278）的患者接受辅助化疗。根据分期，I期、II期、III期分别有2.8%、73.5%、80.8%的患者接受了辅助化疗，其中76%的患者接受了肺叶切除术。中位随访时间为62个月（范围2-77个月）。70例患者出现了影像学进展，8例患者死亡，无复发。
图1 基线特征
IA、IB、IIA、IIB和IIIA患者的3年DFS率分别为95%（95%CI，91-98%）、76%（95%CI，6286%）、57%（95%CI，37-73%）、50%（95%CI，11-80%）和31%（95%CI，15-49%）。IA期和IB期患者的中位DFS没有达到，而IIA、IIB和IIIA期患者的中位DFS分别为65个月、47个月和19个月（P<0.001）。首次复发的部位依次为肺（40%）、淋巴结（28.6%）、脑（27.1%）、胸膜（20.0%）和骨（18.6%）。
基线ctDNA检出率及术后ctDNA清除
在278例患者中，有67例（24%）患者基线检测到ctDNA：23%（IA）、18%（IB）、18%（IIA）、50%（IIB）和42%（IIIA）（p =0.06）。76%（51/67）基线ctDNA阳性的患者在术后4周ctDNA清除。不同分期的ctDNA清除率无显著差异，外显子19del和L858R在检测率、平均ctDNA浓度或ctDNA清除率方面没有显著差异。
根据基线ctDNA和术后ctDNA状态判断DFS
根据标志性时间点（基线和术后）ctDNA状态将患者分为三组：
A组：基线ctDNA阴性（n=211）；
B组：基线ctDNA阳性，术后MRD阴性（n=51）；
C组：基线ctDNA阳性，术后MRD阳性（n=16）。
在总人群中，A组、B组和C组患者的3年DFS率分别为65%（95%CI，54-74%）、50%（95%CI，27-69%）、25%（95%CI，4-56%）（p=0.01）（图2 A）。三组辅助化疗率分别为16.6%、21.6%和37.5%。在IB-IIIA期患者中，三组的3年DFS率分别为65%（95%CI，54-74%）、50%（95%CI，27-69%）、25%（95%CI，4-56%）（p=0.01）（图2B）。而在IA期患者中，三组的3年DFS率分别为96%（95%CI，91-98%）、97%（95%CI，79-100%）、88%（95%CI，31-93%）（p=0.17）（图2C）。
图2 ctDNA检测的预后价值
单变量分析显示，除了ctDNA状态（基线和术后ctDNA阳性）外，组织学亚型、病理分期和EGFR突变类型也与DFS相关。调整临床病理变量后的多变量分析显示，微乳头型（p=0.02）、病理分期（p<0.001）和ctDNA状态（p=0.02）仍然是DFS的独立危险因素。
图3 DFS单变量和多变量分析
MRD纵向监测预测影像学复发
A组127例19del患者中，30例患者在随访期间转为MRD阳性，97例患者在随访期间保持MRD阴性。B组30例19del患者中，16例患者在随访期间转为MRD阳性，14例患者在随访期间保持MRD阴性。在46例术后MRD阴性随访期间MRD阳性的19del患者中（A组30例，B组16例），中位MRD检出时间为19个月（范围0.4-44.3）。在术后任一时间点检测MRD阳性的56例EGFR19del患者中（A组30例，B组16例，C组10例），54%的患者MRD检出先于影像学复发。在术后所有时间点检测MRD阴性的111例患者中，77%的患者没有出现影像学复发。
在A组84例L858R患者中，23例患者在术后任一时间点MRD阳性，61例患者在随访期间始终为MRD阴性。在B组21例L858R患者中，9例患者在术后任一时间点MRD阳性，12例患者在随访期间保持MRD阴性。在32例术后MRD阴性随访期间MRD阳性的L858R患者中（A组23例，B组9例），中位MRD检出时间为33个月（范围为0.4-42.0）。在术后任一时间点检测MRD阳性的38例L858R患者中（A组23例，B组9例，C组6例），11%的患者MRD检出先于影像学复发。在术后所有时间点检测MRD阴性的73例患者中，75%的患者没有出现影像学复发。
图4 纵向ctDNA-MRD监测
总结
这项前瞻性研究表明，术前基线ctDNA阴性和术后ctDNA清除与较长的DFS显著相关。基线ctDNA阴性的患者3年DFS率为84%，基线ctDNA阳性但术后ctDNA清除的患者3年DFS率为78%，基线ctDNA阳性且术后ctDNA未清除的患者3年DFS率为50%，这提示ctDNA的存在是最重要的预后因素之一。
通过纵向监测我们还发现，在术后任一时间点MRD阳性的患者中，分别有54%的19del患者和11%的L858R患者MRD检出先于影像学复发。因此，ctDNA纵向监测可能有助于在临床复发前及早识别复发。但目前而言，灵敏度低和成本高是基于ctDNA的MRD检测面临的困境。
既往研究显示，术前ctDNA检出与组织学类型（非腺癌）、坏死、淋巴血管浸润和高Ki-67增殖指数相关。肺鳞癌患者术前ctDNA检出率高达97%（I期为94%），而肺腺癌患者术前ctDNA检出率仅为19%（I期为13%）。这项研究显示EGFR突变阳性I-IIIA期NSCLC患者基线ctDNA检出率为24%，与既往研究一致。虽然检出率随分期增加，但在IA期也检测到ctDNA（23%）。此外，术前ctDNA状态与DFS显著相关，与既往研究一致。病理分期是对影响DFS的最大因素之一。IIIA期患者的3年DFS率仅为31%，而IA期患者为95%，风险比为19.84（95%CI；9.34-42.41）。有趣的是，术后ctDNA清除的患者即使术前基线ctDNA呈阳性，DFS也长于术后ctDNA未清除患者，这提示不仅基线ctDNA，术后ctDNA检出也是一个重要的预后因素。
排版编辑：肿瘤资讯-Jianxu
CN-120188
过期日：2023-11-17
Jung HA,et al.Longitudinal Monitoring of Circulating Tumor DNA From Plasma in Patients With Curative Resected Stage I-IIIA EGFR Mutant-Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2023 Jun 10:S1556-0864(23)00607-X.
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