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【CMUP大查房第三期病例三】一例原发灶不明的转移性鳞癌病例

2023年07月28日

整理：肿瘤资讯

2023年7月24日，由中国抗癌协会、江苏省抗癌协会、成都市抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会联合主办的“2023年多原发和不明原发肿瘤（CMUP）大查房第三期”以线上会议的形式成功举办。会议邀请复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、江苏省肿瘤医院陆建伟教授和复旦大学附属肿瘤医院罗志国教授担任共同大会主席，来自全国各地多位肿瘤领域著名专家齐聚线上，共同探讨少见靶点肿瘤精准治疗进展和实际临床工作中CMUP诊治策略。

病例一：1例原发灶不明的转移性鳞癌病例

讨论时间：2023年7月24日

汇报人：

江苏省肿瘤医院陈燕燕教授

参与专家：

主持专家浙江大学医学院附属邵逸夫肿瘤内科方勇教授；四川大学华西医院多原发及不明原发肿瘤MDT团队：唐源教授（病理科）、纪琳教授(放射科)、欧晓红教授（核医学科）、张双教授（肿瘤科）。

病例相关：

病例基本信息：患者男，57岁，因“下腹部隐痛1月余”入院。既往有糖尿病病史15年。腹部手术瘢痕，余器官和系统未见明确阳性体征。ECOG PS评分：0分，营养评分（NRS-2002）：1分。肿瘤标志物：鳞癌抗原SCC 42.71ng/ml。PET/CT：1、腹膜后多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴瘤可能大；2、乙状结肠局部管壁稍厚，FDG代谢增高；3、甲状腺密度欠均匀，左叶低密度结节4、右肺上叶微小结节，FDG代谢未见增高。
胃肠镜检查：胆汁反流性胃炎件糜烂，胃底多发息肉。腔镜下腹膜后淋巴结切除术，考虑为转移癌，免疫组化未提示明确来源。免疫组化: CKp(+)、CgA(-)、SYN (-)、CD56(-)、Vimentin (少数+) 、 PR (-) 、CD10 (-) 、 B-catenin (膜+) 、LEF1 (-) 、BCL10 (-)、 Chymorypsin (-)、Typsin (-) 、CDX-2 (-) 、EMA(+)、PAX-8(-)、CA_IX(+)、Ki67(+约80%)。病理会诊: (腹膜后淋巴结)淋巴结及纤维组织中见异型上皮细胞巢，符合转移癌，原单位多项IHC未提示明确组织来源。腹膜后淋巴结活检：转移性低分化鳞癌，泌尿系B超、肝胆胰B超：未见肿瘤原发灶。送检测序标本检测90-基因表达谱用于未知原发癌的组织起源：基因表达谱支持尿路上皮癌。
诊断：原发不明鳞癌，后腹膜淋巴结转移，尿路上皮来源可能。
治疗：①行白蛋白紫杉醇+ 卡铂化疗1周期。不良反应：II度骨髓抑制，中性粒细胞减低，升白治疗后好转。②派普利单抗+白蛋白紫杉醇 + 卡铂治疗1周期。无不良反应，疗效评估：部分缓解（PR）。

四川大学华西医院CMUP专家组讨论：

病理科唐源教授：从该病例提供的免疫组化资料出发，鳞癌诊断明确，但无法明确来源。90-基因表达谱提示尿路上皮癌来源，评分达到70，同时存在一些基因扩增，支持尿路上皮癌，但需要进一步鉴别尿路上皮癌伴鳞癌分化还是单纯的鳞癌。

放射科纪琳教授：CT提示部分淋巴结融合，不符合炎性病变特征，肿瘤性病变可能性大。淋巴瘤CT上密度较均匀，本病例中该病灶呈混杂密度，更符合转移性淋巴结。从CT上看双侧输尿管上段不对称，左侧管壁似有增厚，建议进一步完善尿路造影（CTU）或核磁尿路造影（MRU）及膀胱镜/输尿管镜明确局部情况。

核医学欧晓红教授：本例患者从PET-CT上更支持转移性淋巴结。PET-CT在泌尿系统肿瘤显像方面存在一定局限性：造影剂在经肾脏代谢过程中需经过泌尿系统，干扰微小病灶的发现。若进行PET-CT检查前临床信息提示患者可能为泌尿系统肿瘤，可以尝试让患者多饮水、勤排尿，甚至给予利尿治疗，2小时后再行检查。

肿瘤科张双教授：病理方面，泌尿系统的移形上皮来源的恶性肿瘤也常伴鳞癌分化，因此本例患者腹膜后转移性鳞癌可能来源于泌尿系统。治疗方面，该患者免疫治疗联合化疗取得了非常好的疗效，但对于病变范围较为局限的患者，局部治疗同样重要，可以考虑局部放疗。

总结：

江苏省肿瘤医院陆建伟教授：对于原发灶不明的转移性淋巴结，需充分结合前哨淋巴结理论，先从附近器官寻找原发灶，而对于一元论无法解释的病例，需要考虑到二元论的可能，患者可能存在双原发甚至多原发恶性肿瘤。希望通过对于正在治疗当中、而非治疗后回顾性分析的病例进行分析、讨论和多学科诊治，为患者的后续治疗提供更多思考和帮助，为原发灶不明肿瘤的患者争取更长的生存。

四川大学华西医院CMUP专家组

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