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【大咖专访】史美祺教授：如何实现NSCLC免疫治疗的实践与优化

2023年06月25日

来源：肿瘤资讯

2023中国肺癌国际学术论坛（China Lung Cancer 2023）暨CMJ肺癌医学30人高峰论坛旨在为加强国内外肺癌领域学术交流，促进肺癌基础研究、转化与临床研究深入发展，同时为肺癌领域医师提供一个学术交流的平台。本期【肿瘤资讯】特邀江苏省肿瘤医院史美祺教授就NSCLC免疫治疗相关问题进行分享。

史美祺

教授

主任医师，教授，硕士生导师
江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专业
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO)非小细胞肺癌和小细胞肺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员
泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席
中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会肺小结节分子标志物协作组常务委员
江苏省研究型医院学会肺结节与肺癌MDT委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会肺癌学组成员
专业特长：晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过近80项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文50余篇，以第一作者发表的SCI论文影响因子最高分32.976分。获省卫生厅新技术引进二等奖二项

早期NSCLC免疫治疗仍存在很多尚未解决的难题，需要不断探索

史美祺教授：免疫治疗阵线不断前移，从晚期到局晚期再到早期，每个疾病阶段都有非常强有力的数据支撑。因为有了更好的数据支持，从而使得免疫治疗具有”更好的疗效”，所谓的”更好的疗效“是与传统的化疗时代相比较而得出的观点。针对早期非小细胞肺癌驱动基因阴性的患者，无论是新辅助免疫治疗联合化疗还是术后辅助免疫治疗，均取得了非常亮眼的数据。最典型的如Checkmate816的新辅助免疫加化疗，其主要终点pCR和EFS均达到了很好的疗效结果，且OS也取得了很大的提升。同时，先手术再进行术后辅助免疫治疗也显示出了良好的疗效数据，如IMpower010的研究表明DFS显著优于安慰剂对照组。还有，中国的Newtorch围手术期研究，特瑞普利单抗在ASCO 2023年度会议上进行了口头汇报，研究结果证实围术期患者既做新辅助又做术后辅助同样展示出了优异的数据，从而代表了中国在该领域的强大声音。总的来说，这些研究证明，免疫治疗在早期肺癌治疗中具有重要应用前景。

但需要注意，在新辅助和术后辅助免疫治疗中，哪些患者才能受益最大，学术界仍存在一些疑问和选择要求。在选择治疗人群时，大多数研究结果显示PD-L1表达越高，其疗效相对越好，对于PD-L1阴性患者，免疫疗效会有所降低，因此在选择治疗对象时需要考虑到免疫治疗的获益比进行综合决策，比如，分期、年龄、体质、基础疾病等。

对于早期肺癌患者进行新辅助和术后辅助免疫治疗的策略，存在许多挑战。针对一些极早期肺癌患者，如1A/1B期患者是否需要接受新辅助和术后辅助免疫治疗尚未完全确定，因为这些治疗方案对该人群可能产生不必要的副作用。其次，免疫治疗安全性也是一个关键问题，个别患者可能会出现严重的免疫相关不良反应如免疫性心肌炎或免疫性肺炎，从而使患者不能接受进一步的治疗，这也需要仔细斟酌选择治疗对象。对于患者是否适合接受免疫治疗，需要根据其疾病的特征、免疫系统的状态以及并发症等因素进行个性化评估，特别是一部分患者可能存在免疫相关的负性分子或免疫负性干扰因素，这些都需要充分考虑。因此，在选择早期肺癌患者进行新辅助和术后辅助免疫治疗时，需要考虑患者个体差异以及安全性等治疗相关因素，以此为基础，制定合适的治疗方案，让更多的患者可以从中获益。

正确评估风险并选择合适免疫方案，才能最大化实现治疗目标

史美祺教授：由于患者的年龄、体质状态、基础疾病等因素的差异，使用免疫治疗可能会存在不同程度风险。对于一些合并基础疾病的患者，如老年人、患有肺气肿、间质性肺病、自身免疫性疾病或心脏疾病等，使用免疫治疗可能会导致免疫性肺炎等免疫不良反应增加免疫治疗的风险。，而且，在临床实践中，时常难以准确预测哪些患者会发生不良反应，因此通过基线时就充分了解患者的基础病情和风险因素多少可以增加预测免疫治疗所导致的不良反应的概率。还需要对患者进行充分的沟通和关注，免疫治疗后保持良好的随访和监测，并在发现相关症状时及时处理和诊断，就可以将免疫的不良反应的潜在危险降到更低的水平，确保免疫治疗的安全性和有效性。

在临床治疗中，对于需要进行免疫治疗的患者，我们会根据其病情的需要，选择单药的免疫治疗或联合的免疫治疗，通常联合其他治疗方式如化疗、抗血管治疗以及局部的治疗如放疗等，综合治疗方案应当精确的针对每个患者的表现和特征。因此，需要为不同的患者制定个性化的治疗计划，这个过程需要基于高级别的循证医学证据来支持。有文献表明，免疫治疗在有效性和安全性方面都要优于单药化疗。即使对于一些特殊的患者，我们也会选择免疫治疗，比如，年龄≥75岁或PS评分2的人群也因为免疫治疗优于传统化疗。

因此，医生必须了解免疫治疗的风险和潜在并发症，并要具备在治疗过程中监测和管理副作用的能力。这需要对患者的情况和治疗方案具有丰富的经验和专业知识。正确评估疾病风险并适当选择治疗方案，将实现最大化治疗效果的目标。

肺癌免疫治疗相关不良反应尽早干预，进行个体化处理

史美祺教授：肺癌免疫治疗中，印象深刻的是免疫性肺炎发生率较高。通常情况下，免疫性肺炎根据其严重程度分为四级。其中，一至二级较易处理，但其严重程度也是动态变化的，并非立刻就到达三级或四级。早期诊断和发现病情的变化是治疗成功的关键因素。对于免疫性肺炎的治疗，医生应该依据临床指南的规范化管理，采取相应的治疗方法，根据相关免疫不良反应的严重程度决定是否停用免疫治疗，并积极处理肺炎。在三级的情况下，处理难度较大，需要综合考虑患者的不良反应部位、器官和治疗效果等因素做出决策，可能需要停止治疗或选择其它副作用更小的免疫相关药物。不同患者的免疫不良反应情况是不同的，因此需要更具体的个体化治疗方案。在免疫治疗过程中，医生必须保持足够的谨慎态度并持续监测治疗后患者的症状变化，尽早发现可能的相关不良反应，并及时调整治疗方案，以降低患者的风险和提高治疗效果。

免疫性肺炎等免疫不良反应的治疗方法以激素为主，建议及时干预并严格执行激素使用规范，开始足量用，后续逐渐减量直至最后逐渐停药。该过程需要耐心，并应避免患者突然停药所引起的药物反跳，因为再次处理时会更加困难。免疫不良反应应早期发现、早期诊断、早期干预。若过晚干预，疾病可能升级，治疗难度加大，甚至可能危及生命。因此，免疫性肺炎等的处理主要在于如何早期诊断并及时干预。诊断方法应包括常规检查如 X 光、CT 以及验血化验等，但患者症状也是判断是否出现免疫性肺炎的重要标志。因此当患者出现咳嗽、胸闷、气急等症状时，应排除不良药物反应或免疫性肺炎等原因，及时干预是可以使病情得到良好控制。

责任编辑：陈瑶
排版编辑：xiaodong

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2023年06月25日

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如何实现NSCLC免疫治疗的实践与优化