目前，全世界范围内肿瘤发病率不断升高，抗肿瘤新药和止吐新药也如雨后春笋般问世应用于临床，随着我国抗肿瘤相关药物可及性的普遍提升，伴随而来是对科学、规范、适时、合理的肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的防治需求。
恶心与呕吐作为肿瘤药物治疗的常见不良反应，甚者可能导致患者出现厌食、水电解质代谢紊乱及营养不良等，严重影响患者的身心健康与生活质量。为有效提供临床指导意见以及提升临床防治水准，众多专家在《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019版）》基础上，结合国内外相关最新循证医学证据，以及国内临床实践经验，对共识内容进行反复推敲、斟酌与讨论，最终形成新版共识。【中医肿瘤资讯】小编根据共识内容整理出重点信息，供临床医生参考。
限于篇幅，本内容将分为上下两篇，本期为下篇。
成人抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防
根据未进行任何预防性处理时，单独使用某一抗肿瘤药物发生急性恶心呕吐的概率，将抗肿瘤药物的致吐风险分为高度、中度、低度和轻微4个等级（详见附表1-2），对应急性呕吐发生的概率分别为>90%、30%~90%、10%~30%和<10%。根据不同治疗方案所致的恶心、呕吐症状，预防方案分别如下：
1. 成人单日静脉抗肿瘤治疗方案所致急性和延迟性恶心呕吐的预防
注:PO为口服；Ⅳ为静脉注射；qd的为每天1次；bid为每天2次；dx为第x天，a根据需要可在第1~4天使用劳拉西泮0.5-1mg口服或静脉注射，必要时每6小时重复1次、首次使用从0.5mg起始；b如出现恶心、烧心等胃食管反流表现，可考虑加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，c格拉司琼缓释注射液和透皮贴剂给药间隔均不应短于1周；d若使用复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼或复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼，不需要再额外使用5-HT3受体拮抗剂；e罗拉吡坦给药间隔不应短于2周；f基于于中国人群研究数据:地塞米松联合阿瑞匹坦口服制剂的推荐剂量为6 mg d1， 3.75 mg qd d2~4(高致吐)/6 mg d1， 3.75 mg qd d2~3(中致吐)[13] ; 地塞米松联合福沙匹坦和阿瑞匹坦注射制剂的推荐剂量均为6 mg d1，3.75 mg d2，3.75 mg bid d3~4(高致吐) /6 mg d1(中致吐)[16，19]﹔地塞米松联合复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼的推荐剂量为12mg d1，8 mg qd d2~4(高致吐)/ /12 mg d1，8 mg qd d2~3(中致吐)[18]；基于国际研究数据：地塞米松联合复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼[19]的推荐剂量均为12 mg d1，8mg qd d2~4(高致吐)/12mg d1, 8 mg qd d2~3(中致吐)；地塞米松联合罗拉吡坦[20，51]的推荐剂量为20 mg d1，8 mg bid d2~4 (高致吐)/20 mg d1(中致吐)；g对于接受中致吐方案或不含顺铂的高致吐方案治疗，尤其是致吐高危因素很少的患者，可考虑减少地塞米松剂量，或仅在治疗首日使用地塞米松；h对于老年或预期不良反应耐受较差者，临床使用时可酌情采用5 mg起始剂量，若该剂量仍无法耐受，可再下调至2.5 mg，由于存在过度镇静不良反应，推荐睡前服用；基于国内小样本的研究数据[30]，如无法耐受奥氮平，可考虑使用米氮平
2. 成人多日静脉抗肿瘤治疗方案所致急性和延迟性恶心呕吐的预防
对于多日抗肿瘤治疗，难以对每日的止吐方案做出特定的推荐，必须依据患者的具体情况来制定方案。一般来说，5-HT3受体拮抗剂应在抗肿瘤治疗首日给药前使用，其重复给药的频率取决于选择的药物及给药方式（静脉/口服/透皮贴剂）；地塞米松应于治疗的每日早晨给药1次。
对于接受多日静脉抗肿瘤治疗的患者，推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松方案。（推荐意见10；2A类证据，Ⅱ级推荐）
对于接受中-高致吐或有延迟性恶心呕吐高风险方案的（如含顺铂的多日化疗方案）患者，推荐5-HT3拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂方案。（推荐意见11；2A类证据，Ⅱ级推荐）
3. 成人口服抗肿瘤治疗方案所致恶心呕吐的预防
中-高致吐风险：推荐使用5-HT3受体拮抗剂单药，口服制剂或外用剂型可增加给药便利（推荐意见12；2A类证据，Ⅱ级推荐）。
轻微-低致吐风险：无需常规预防止吐，仅在出现恶心呕吐后给予止吐处理，可选择单一药物，包括5-HT3受体拮抗剂，甲氧氯普氨和丙氯拉嗪（推荐意见13；2A类证据，Ⅱ级推荐）。
表8 成人口服抗肿瘤治疗方案所致恶心呕吐的预防abc
4. 成人抗肿瘤药物所致预期性恶心呕吐的治疗
目前研究认为预期性恶心呕吐是一种经典的条件反射，发生率在 20% 左右。在每个周期治疗前给予最佳的止吐方案，是避免此类情况的最佳方法。同时，避免接触刺激性或异味气体可能有助于预期性呕吐的预防。
推荐劳拉西泮、行为疗法、针灸疗法用于成人抗肿瘤药物所致预期性恶心呕吐的治疗（推荐意见14；2A类证据，Ⅱ级推荐）。
劳拉西泮用药小贴士：劳拉西泮的起始剂量为0.5~1.0 mg，从治疗前1晚开始服用，然后在第2天抗肿瘤治疗前1~2 h重复服用。但对于使用阿片类药物的患者，使用劳拉西泮需要慎重。
5. 成人抗肿瘤药物所致暴发性/难治性恶心呕吐的治疗
尽管暴发性/难治性恶心呕吐是分类中最为棘手的一种，且相关分子机制仍不明晰，但通常遵循以下治疗原则：
根据计划按时给药，而非按需给药；
对给予标准止吐方案后仍发生暴发性恶心呕吐患者，推荐额外增加一种不同机制药物；
由于持续呕吐，推荐给药途径包括静脉、皮下、直肠或贴剂；
可能需要多种药物交替使用；
适当补充水分及电解质，注意维持水电解质平衡；
在下一周期治疗前，应重新评估患者情况，排除抗肿瘤药物以外的致吐因素；
在下一周期治疗前重新调整止吐方案。
儿童抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防
中-高致吐风险
轻微-低致吐风险
小结
新版共识基于国内外最新循证医学证据，结合国内临床实践，经过反复讨论与充分推敲，充分体现出我国诊疗特色，以此对肿瘤药物相关恶心呕吐的防治提供更为充分的临床指导。值得关注的是，共识中也提到了运用针灸疗法、按摩或运用麻仁丸等中医诊治手段用于相关不良反应的防治过程中。
中医对于呕吐的认识历史悠久，认为胃失和降，胃气上逆乃呕吐的基本病机。肿瘤药物治疗相关恶心呕吐可归属于中医学中“呕吐”认识范畴，其病机概由肿瘤患者久病体虚，脾胃虚弱基础上复加药毒入侵，损伤脾胃更甚，终致脾胃运化失司、气机逆乱、胃气上逆，而发为呕吐。呕吐一证，当辨虚实，此即在和胃、降逆、止呕的总则上，还需结合标本虚实综合辨治。大量研究结果显示，中药内服法（汤剂、中成药、食疗）与穴位贴敷、针刺、穴位注射、灸法、耳穴等外用法均可通过早期预防以减轻患者相关症状，是一种有效的辅助疗法[1]。
随着更多临床证据的出现，相信在不远的未来，共识也将继续随着新证据与新药物地不断出现而持续更新，也希望中医药能够有效助力肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的防治工作，使患者生活质量得到更大的提升。
附表1：成人静脉抗肿瘤药物致吐风险分级
附表2：成人口服抗肿瘤药物致吐风险分级
发文序号289
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