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本次【中医肿瘤院际MDT大查房】直播会议，由江苏省中医院谷雨教授、海安市中医院王亚军教授主持，海安市中医院濮忠建教授进行了病例分享，多位临床专家对此开展了相关讨论。【良医汇中医肿瘤资讯】小编整理了其中肺癌病例的诊治过程，供广大临床医生一起来学习和探讨。
中医药综合治疗肺癌病例分享
病例介绍
患者赵某某，男性，56岁，因“咳嗽咳痰3月余”入院。
现病史：患者2021年6月因肺占位至复旦大学附属中山医院行支气管镜检查，病理免疫组化提示NapsinA，TTF-1，P40均呈阴性反应，考虑非小细胞癌。骨扫描：考虑为右侧股骨颈转移。2021-06-30行紫杉醇270mgD1+卡铂500mgD1化疗1周期。
既往史：有高血压、糖尿病史，无吸烟史，家族内无相关遗传病史。2021-07中旬右侧股骨颈病理性骨折，行手术治疗，送检病理提示少许异型细胞。
四诊：咳嗽痰少而粘，痰质稀，少气乏力，肢倦懒言，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色㿠白，微恶风寒，自汗，口干少饮，舌红淡，少苔，脉细弱。辨证为气虚痰滞证。
诊断：
中医诊断：肺岩——气虚痰滞证
西医诊断：左肺腺癌IV期（cT2NOM1)，原发性高血压2级（高危)，2型糖尿病
治疗经过（中医）
诊疗一
四诊：咳嗽，痰质稀，少气乏力，肢倦懒言，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色㿠白，微恶风寒，自汗，口干少饮，舌红淡，少苔，脉细弱。
辨证为气虚痰滞证。
治法：益气养肺，化痰散结。
方药：自拟黄芪汤合二陈汤加减。
炙黄芪30克，党参30克，南北沙参各10克，玉竹15克、制半夏10克，陈皮6克，茯苓30克，炒白术10克，杏仁10克，全瓜蒌10克，蜂房10克，半枝莲20克，白花蛇舌草20克，红豆杉10g，甘草6克。
水400ml，煎服，每日一剂，早晚分服。
方解：方中炙黄芪益气补虚，党参健脾益气，茯苓、白术健脾利湿，南北沙参养阴清肺祛痰，玉竹养阴润燥，制半夏、陈皮燥湿化痰，杏仁止咳平喘，全瓜蒌清肺化痰，蜂房攻毒散结，半枝莲、蛇舌草、红豆杉祛邪散结，甘草调和诸药。
穴位贴敷：予以肺俞、定喘穴中药贴敷，郁金、大腹皮、冰皮、茯苓皮、葶苈子、泽泻、牵牛子、炙甘草各10克。上药研粉并用蜂蜜调和成膏状备用。取穴后，以温水清洁皮肤,涂抹透皮剂,将药膏均匀涂于医用敷贴上，贴于穴位处并固定。
贴敷方中郁金活血止痛，解郁开窍，起到提高免疫力的作用；冰片开窍醒神，清热止痛；大腹皮下气宽中，利水消肿；茯苓皮利水渗湿，健脾安神；泽泻、葶苈子泻肺平喘，利水消肿；牵牛子泄下利尿，泄肺气，逐痰饮；炙甘草补脾益气，润肺止咳，止痛。诸药合用具有调整脾胃之气、行气利水、泻肺平喘、消肿止痛的功效。
诊疗二
服30剂后，患者咳嗽症状减轻，咳痰减少，但肢倦懒言，神疲乏力、自汗的症状改善不明显。
10-10开始调整，在原方基础上减少半夏用量，加防风10g，生牡蛎30g，炙黄芪30克，党参30克，南北沙参各10克，玉竹15克、制半夏6克，陈皮6克，茯苓30克，炒白术10克，杏仁10克，全瓜蒌10克，蜂房10克，半枝莲20克，白花蛇舌草20克，红豆杉10g，防风10克，生牡蛎（先煎）30克，甘草6克。水400ml，煎服，每日一剂，早晚分服。
又进30剂。
方解：防风、黄芪与白术，构成玉屏风散之意。生牡蛎收敛、软坚散结。
诊疗三
11-15复诊，患者自汗基本消失，仍少许咳嗽，乏力有一定改善。舌脉变化不大，脉象仍偏细弱。原方去党参，加太子参30克。
又进15剂。结束后患者暂停服用中药汤剂至2022-01下旬。
诊疗四
2022-01-21起放疗期间配合中药汤剂益气养肺，化痰散结，清热解毒。上方加金银花、连翘各10克，桑叶10克，桑白皮10克。炙黄芪30克，太子参30克，南北沙参各10克，玉竹15克、制半夏6克，陈皮6克，茯苓30克，炒白术10克，杏仁10克，全瓜蒌10克，蜂房10克，半枝莲20克，白花蛇舌草20克，红豆杉10g，甘草6克，金银花10克，连翘10克，桑叶10克，桑白皮10克，防风10克，生牡蛎（先煎）30克。
共15剂，水400ml，煎服，每日一剂，早晚分服。
方解：太子参补益肺脾，同时生津益气。
诊疗五
药后患者诉胃院部隐痛不适，纳差，时有便溏。原方去半枝莲、蛇舌草，加淮山药30克。炙黄芪30克，太子参30克，南北沙参各10克，玉竹15克、制半夏6克，陈皮6克，茯苓30克，炒白术10克，杏仁10克，全瓜蒌10克，蜂房10克，红豆杉10g，甘草6克，金银花10克，连翘10克，桑叶10克，桑白皮10克，防风10克，生牡蛎（先煎）30克，淮山药30克。
共15剂，水400ml，煎服，每日一剂，早晚分服。药后胃痛、纳差、便溏等症状未再发，放疗过程顺利进行。
方解：寒凉伤胃，胃喜暖畏寒，淮山药健脾益胃。
诊疗六
2022-03-11，患者更换抗肿瘤治疗方案，汤剂亦作适当调整。
炙黄芪30克，太子参30克，南北沙参各10克，玉竹15克、制半夏6克，陈皮6克，茯苓30克，炒白术10克，杏仁10克，全瓜蒌10克，蜂房10克，半枝莲20克，白花蛇舌草20克，红豆杉10g，防风10克，生牡蛎（先煎）30克，甘草6克。
后续此方长期口服。
治疗经过（西医）
2021-08-23、09-18、10-11、11-04、11-27起予以化疗5周期：多西他赛120mg d1、卡铂500mg d2，过程顺利。外周血基因检测结果示STK11突变。后因CEA进行性升高至88.46ng/ml，12-17起予以更换化疗1周期：白蛋白紫杉醇200mg d1、8，顺铂20mg d2-5。2022-01-17复查CEA 113.39ng/ml，随即在CT引导下行左肺肿块穿刺活检，穿刺病理：“左下肺”：非小细胞癌，考虑腺癌，待免疫组织化学确定类型。免疫组化结果：P40（-），P63（-），NapsinA（-），TTF-1（-），CK7 ( +++ )，KI67 (40%+)。结合免疫组织化学及HE考虑为差分化腺癌。
病理/免疫组化检查报告单
穿刺组织基因检测示RET突变。2022-01-20下午确认计划并验证后开始放疗，GTV为左下肺病灶，上下、环周外放2cm为CTV，剂量：6MV X线IMRT，CTV给量要求95%等剂量线满足60GY/20Fx，300cGY/次，5次/周。常规危及器官剂量限量：双肺V20≤30%、V5<60%，心脏V30≤40%、V40<30%，食管V50<50%，脊髓MAX≤45Gy。复查CT提示病灶缩小，部分分散。复查CEA 214.18ng/ml。2022-03-11、04-12、05-12、06-16、07-17起予以抗肿瘤治疗5周期：信迪利单抗200mg d1，培美曲塞0.9 d2，顺铂30mg d3-6。过程顺利，治疗后CEA下降明显。2022-04-11复查CEA 38.16ng/ml，2022-05-11复查CEA 5.81ng/ml。后CEA降入到正常范围，2022-06-15、07-15、08-15复查CEA分别为3.07ng/ml、2.51ng/ml、2.47ng/ml。
放射治疗靶区图
CT图
CEA
Hb
讨论
中医认为肺癌是由于正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调等原因导致。肺癌是因虚而致病，因虚而致实，与肺、脾、肾三脏密切相关，本病整体属虚，局部属实，正虚为本，邪实为标。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为主；实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。其证型多为气滞血瘀、痰湿蕴肺、气阴两虚、阴虚热毒。扶正祛邪，标本兼治是治疗肺癌的基本原则。
本例患者有肺气亏虚的同时，有脾虚痰滞，二者同时存在。治疗时以益气养肺，化痰散结为法，根据治疗效果及病情变化及时调整，取得了较好的临床效果。扶正祛邪，标本兼治是治疗肺癌的基本原则。
中药贴敷起到补脾治肺、泻肺平喘的作用，通过改善体质以提高患者的生活质量。同时外敷基本上没有副作用，患者也易于接受。
陈教授从西医与中医方面为该病例的现有治疗方法提了改进建议：
西医方面：
①该病例在2021年诊断为肺占位加上骨转移，这个时候就应该区分其肺占位为腺癌还是鳞癌，该病属于非小细胞肺癌的腺癌，首选的化疗方案应该是AP方案而不是紫杉醇方案。
②在首诊的时候，就应该进行基因检测，而非等到病情进展后再进行基因检测，检测情况合适的话一开始就可以选择免疫加上化疗进行治疗。
中医方面：
①这个病人从临床表现上判断是肺脾两虚为主，攻邪应该交给西医的化疗，中医辅助化疗进行中西医结合治疗时，应该以健脾补肺药为主或者稍加入祛痰药，而抗肿瘤的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、红豆杉等并不是必要的。
②西医中已有紫杉醇，中药中就不应该再加入红豆杉，红豆杉会增加胃肠道的副作用，且价格昂贵。
③这个病人目前的阶段是需要补而不需要攻，所以化疗起到攻邪作用后，外贴和中药汤剂就不应再攻邪，综合治疗中要客观的使用中药，病人脾胃虚弱的时候，应该以补为主，如果需要攻的话，丸者缓也，可以使用中药丸剂与中药汤剂配合。
陈教授强调，整合医学要根据治疗目的与病人的具体情况，去进行制定不同的治疗方案，灵活使用不同的剂型，才能更好的提高临床疗效。
谷雨教授赞同了陈教授的意见，提出这个患者一直以虚证的表现为主，治疗时应该注意固护脾胃。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。该病人是脾运化水湿的功能不足，导致的痰湿，所以燥湿化痰药不能用太多，要以固护脾胃为主，运用培土生金的思路治疗。
另外，红豆杉入煎剂，对患者的脾胃负担是较大的，很多患者会出现腹泻的表现，故应该减去。
在临床上应关注放射性肺炎和免疫性肺炎的叠加，有的时候一旦出现了叠加可能是致死性的。所以如果要使用免疫治疗，一定要和放疗是序贯的，而不能是同步放化再加上免疫治疗。
小结
结合本例肺癌的病例，多位专家从不同角度对肺癌患者的临床诊治问题进行了探讨和分析，提供了宝贵的建议。各位医生读者如果有更多的临床经验和建议，欢迎私信留言讨论，也可点击下方阅读原文链接观看直播视频回放，或在肿瘤资讯App【江苏省中医肿瘤协作平台】专栏区进行留言探讨。
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