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中医肿瘤院际 MDT 大查房 | 放射性肠炎应该怎么治？一起来看看

2023年05月03日

整理：中医肿瘤资讯

来源：中医肿瘤资讯

为建设优质高效中医药服务体系，落实国家《“十四五”中医药发展规划》提出的做强龙头中医医院、做优骨干中医医院、做实基层中医药服务网络、健全其他医疗机构中医药科室4个方面具体措施，由江苏省中医院牵头，良医汇肿瘤资讯协作共同搭建了【江苏省中医肿瘤协作平台】，旨在推动区域内中医诊疗整体水平提升，优化肿瘤诊疗模式，推动新技术、新方法、新药物临床应用。
本次【中医肿瘤院际MDT大查房】直播会议，由江苏省中医院谷雨教授、海安市中医院王亚军教授主持，海安市中医院濮忠建教授进行了病例分享，多位临床专家对此开展了相关讨论。【良医汇中医肿瘤资讯】小编整理了其中放射性肠炎病例的诊治过程，供广大临床医生一起来学习和探讨。

中医药综合治疗放射性肠炎病例分享

病例介绍

主诉：直肠癌术后放化疗后1年余

现病史：患者于2022-01开始出现无明显诱因的暗红色稀便，大便次数增多，伴肛门坠胀。查肠镜：升结肠憩室，结肠多发息肉（待病理），直肠增殖性病灶。肠镜病理：距肛门40cm：息肉；距肛门7-12cm：腺癌。于2022-02-19在全麻下行腹腔镜下直肠根治术，麻醉、手术顺利。术后病理：直肠中分化腺癌，癌组织浸润至深肌层，上下切端及切圈阴性。“浆膜面”：淋巴结见转移（5/18）。术后恢复可。

排除放疗禁忌，患者于03-23、05-10、05-26、06-11起予以mFOLFOX6方案行术后辅助化疗4次：奥沙利铂甘露醇180mg d1，左亚叶酸钙150mg d1，氟尿嘧啶0.7静脉推注d1,4.25 CIV46h。04-08、04-24起予以mFOLFOX6方案行术后辅助化疗2次：奥沙利铂180mg d1，氟尿嘧啶0.7静脉推注d1,4.25 CIV46h。2022-06-27下午确认计划并验证后开始放疗，CTV包括：瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘及上髂外血管淋巴结引流区、全部髂内引流区、闭孔引流区、手术疤痕，上界：L5椎体下缘，下界：坐骨结节下缘。剂量：6MV X线IMRT，CTV给量要求95%等剂量线满足50GY/25Fx，200cGY/次，5次/周。常规危及器官剂量限量：膀胱D50%＜50GY，小肠D50%≤20-30GY，Dmax≤45-50GY，股骨头D5%≤50GY（V50＜5%）。放疗15次后，腹痛腹胀，时有腹泻，里急后重，大便红色夹杂白色粘冻样物体，周身乏力，饮食少。查大便OB+。

既往史：既往有高血压病5年，现口服卡托普利，血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认“伤寒、结核、乙肝”等传染病病史。有肾结石病史多年。否认其他手术、外伤史及中毒、输血史，预防接种随社会进行。

诊断：中医诊断：肠积——脾虚湿热证；西医诊断：直肠癌术后IIIa期（pT2N2aM0）、KPS80、放射性肠炎、原发性高血压2级（中危）

治疗经过：

2022-07-16起予以处理：头孢他啶3.0静脉滴注bid、地塞米松5mg静脉推注qd、双歧杆菌活菌胶囊3粒口服bid。

用药1周后，效果不明显，采用中医中药手段治疗。

疗程一

1. 中药汤剂

中医主症：腹痛、大便时溏时泻、泻下赤白相杂、饮食减少、脘腹胀闷、肛门灼热、里急后重、小便短赤、肢体倦怠、神疲懒言、舌胖有齿痕、苔黄腻、脉细滑。

病机：湿热下注，脾胃虚弱，毒邪留恋。

治法：清热利湿、补益脾胃。

方药：白头翁汤合参苓白术散加减。

白头翁10g 黄连5g 黄柏10g 秦皮10g

党参10g 茯苓30g 白扁豆6g 陈皮5g

炒白术10g 甘草5g 薏苡仁30g 莲子心3g

葛根10g 黄芩10g 赤芍15g 槟榔6g

当归10g

每剂水煎至400ml，过滤后每次200ml饭后温服，早晚各1次。10天为1疗程。

方解：白头翁为君，归大肠与肝经，味苦性寒，能入血分，清热解毒，凉血止痢，“治热毒下痢，紫血鲜血宜之”。臣以黄连之苦寒，清热解毒，燥湿厚肠；黄柏清下焦湿热，两药共助君药以清热解毒，尤能燥湿止痢。秦皮为佐，归大肠经，苦寒性涩，主热痢下重。参苓白术散方内各药多属甘温甘淡之品。甘味入脾；温能散寒祛湿，健脾燥湿；淡能淡渗利水；甘温益气，甘淡育阴。白术、扁豆、莲子、陈皮健脾化湿，和胃理气；茯苓、薏米健脾渗湿；人参（党参代）、甘草益气补脾；本方实为健脾扶正之良方。方中加葛根，又有葛根芩连汤之意。

2. 中药灌肠

半枝莲20g，白花蛇舌草30g，野菊花15g，玉竹10g，茜草10g（清热解毒凉血）。

水浓煎，取50ml灌肠，每晚保留灌肠1小时，连续2周为一疗程。

3. 针灸

取中脘、足三里、天枢、上巨虚四穴。（补虚泻实）

疗程二

中医主症：10天后，患者腹痛、大便时溏时泻较前缓解，便血增多，里急后重、脘腹胀闷、肛门灼热、小便短赤、肢体倦怠、神疲懒言、纳一般、舌胖有齿痕、苔黄腻、脉细滑。

期间患者坚持放疗。

方药：上方加茜草、槐花、地榆、木香、白芨。

白头翁10g 黄连5g 黄柏10g 秦皮10g

党参10g 茯苓30g 白扁豆6g 陈皮5g

炒白术10g 甘草5g 薏苡仁30g 莲子心3g

葛根10g 黄芩10g 赤芍15g 槟榔6g

当归10g 茜草10g 槐花10g 地榆10g

木香6g 白芨10g

每剂水煎至400ml，过滤后每次200ml饭后温服，早晚各1次。10天为1疗程。

方解：茜草凉血活血，槐花、地榆凉血止血，木香理气通腑，白芨活血止血、消肿生肌。

疗程三

中医主症：10天后，患者腹痛、大便时溏时泻基本消失，泻下赤白相杂明显减少，脘腹胀闷不明显、里急后重亦减轻，肛门灼热、小便短赤、肢体倦怠、神疲懒言、纳一般、口干、舌胖有齿痕、苔黄微腻、脉细。

患者放疗结束。

方药：上方去陈皮、白术、党参，加太子参、天花粉。

白头翁10g 黄连5g 黄柏10g 秦皮10g

太子参30g 茯苓30g 白扁豆6g 天花粉20g

木香6g 甘草5g 薏苡仁30g 莲子心3g

葛根10g 黄芩10g 赤芍15g 槟榔6g

当归10g 茜草10g 槐花10g 地榆10g

白芨10g

每剂水煎至400ml，过滤后每次200ml饭后温服，早晚各1次。又进10剂。

方解：太子参能够健脾益肺，同时能补气生津，天花粉生津止渴。

疗程四

中医主症：10天后，患者口干改善，大便基本成形，偶有便血，小便短赤、肢体倦怠、神疲懒言、纳一般、口干、舌胖有齿痕、苔微腻、脉细。

方药：上方去茜草、白芨，加乌贼骨、山药。

白头翁10g 黄连5g 黄柏10g 秦皮10g

太子参30g 茯苓30g 白扁豆6g 天花粉20g

木香6g 甘草5g 薏苡仁30g 莲子心3g

葛根10g 黄芩10g 赤芍15g 槟榔6g

当归10g 乌贼骨20g 槐花10g 地榆10g

山药20g

每剂水煎至400ml，过滤后每次200ml饭后温服，早晚各1次。又进20剂。

方解：乌贼骨收敛止血，山药健脾益胃、恢复体力。

病例探讨

濮忠建教授

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血、黏膜糜烂，晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

中药汤剂是中医治疗史最古老的治疗方式，用于放射性肠炎的辨证施治也颇有年月。直肠和乙状结肠是放射性肠炎主要的受损部位，灌肠治疗可以直接作用于损伤的肠道黏膜，发挥药物最大功效，能够迅速消除或减轻症状。现代医家通过临床实践观察到中药灌肠对有放射性肠炎的防治有着良好的效果。放射性肠炎温针灸治疗常取中院、足三里、天枢、上巨虚，再临症选穴。也就是说，所选穴位符合“合治六腑”的基本原则，主要由胃下合穴足三里和大肠下合穴上巨虚组成。足三里、天枢、上巨虚等穴位集中在第9胸脊髓段至第2骶脊髓段的支配部位，与放射性肠炎部位有密切的解剖生理关系，是这些穴位治疗放射性肠炎的生物学基础。

本例患者采用白头翁汤合参苓白术散加减，在治疗过程中随症加减。另外，采用清热解毒凉血中药保留灌肠，针灸补虚泻实，综合治疗，患者取得良效。

谷雨教授

放疗的不良反应较为严重且难以治愈，往往在治疗多年后才显现出来。放射性肠病的发病率与放射剂量、放射面积、放射部位相关，放疗反应为剂量依赖性。2018年，中国医师协会外科医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组发布了《放射性直肠炎诊治专家共识》，对放射性肠炎的诊疗流程作出了指导。

图1 放射性肠病的危险因素

图2 放射性肠炎诊疗流程

此外，放射性损伤应以预防为主。临床上多认为放射线属火热毒邪，阳邪会灼伤阴液，造成津液不足、气血瘀滞、血络受损等，方药中可以加一些养阴生津的药物，如西洋参、天花粉、玉竹等，热盛时也可考虑芦根等。而长时间使用清热解毒药物可能会加重腹泻，要谨慎考虑。另外，急性期出血时可考虑用一些收敛止血药物，如茜草炭、地榆炭等；慢性期则可以考虑活血化瘀类药物，来防治血管内皮损伤、微血栓形成等。

张晓霞护士长