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一例54岁造血干细胞移植后发热伴腹泻病例学习

2023年05月02日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

本文病例讨论，主要聚焦一例54岁男性，在自体造血干细胞移植10天后，出现低热及轻度腹泻的男性患者。

病例资料

现病史：

患者，男性，54岁，诊断为多发性骨髓瘤，在成功接受自体造血干细胞移植（HSCT）10天后出现发热和轻微腹泻。

体格检查：

-低热持续数天；

-所有其他生命体征平稳；

-体格检查无殊，心律齐，未及心脏杂音；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；腹部柔软，无触痛，未及肝脾肿大；双下肢无浮肿，无红斑，无触痛；全身未见明显皮疹。

既往史：

-多发性骨髓瘤；

-高血压；

-HLD；

-无其他重要的既往疾病史；

用药史：

-阿托伐他汀；

- 氨氯地平；

- GM-CSF；

- 依诺肝素40 mg/d；

- 阿司匹林81mg/d；

- 近日没有服用新的药物；

实验室检查：

- 血培养：阴性；

- 尿培养：阴性；

- 血常规：白细胞0.6（40% PMNs）并在72小时内逐渐上升，其余血细胞未见明显异常；

- 胸部X片：两肺清晰，未见实质性病灶，无胸腔积液等。

提问

该患者发热及腹泻症状，最可能的原因是什么？

A. 移植物抗宿主病（GVHD）;

B. 败血症；

C. 移植综合征（ES）；

D. 深静脉血栓（DVT）；

答案

C. 移植综合征（ES）；

解释

GVHD不是答案，因为该患者接受的是自体造血干细胞移植，而不是异基因造血干细胞移植，而且该患者也没有例如新发皮疹等证据表明有皮肤病变。

该患者的低热和腹泻可能是胃肠道感染的早期表现，如艰难梭菌等。因为新近移植的患者可能没有足够强大的免疫系统对感染过程作出反应和产生更不稳定的生命体征，或直到感染进展或范围扩大，才会出现反应及更不稳定的生命体征。然而，该患者发热的程度相对较低，在体格检查、影像学检查或实验室检查中也没有其他证据表明有感染源。

深静脉血栓可能会导致住院病人出现低热，尤其是那些癌症患者。但该患者没有任何体检结果，如下肢肿胀、发红或疼痛等情况来支持深静脉血栓。而且，该患者还正在接受依诺肝素治疗，以预防深静脉血栓。

因此，这位自体造血干细胞移植后的患者很可能正在经历移植综合征（ES），这种情况被认为是由几种炎症因子调节的，包括TNF-α、促红细胞生成素、γ干扰素和白细胞介素（IL）2、6和8。这些细胞因子可引起一种毛细血管渗漏综合征，表现为在这些患者中经常观察到的一些症状。 ES通常可在造血干细胞移植后一到两周内发生，这与中性粒细胞计数开始恢复有关。患者可以出现没有任何可识别传染源的发热、皮疹、周围水肿和腹泻。

目前，诊断ES有几套不同的标准，因此，对什么是ES的定义因研究不同而不同。这使得ES的实际发生率难以报告，大约在10%~60%之间。本例患者的表现是符合这种临床情况的，因为患者在造血干细胞移植后的时间轴上没有出现局部症状。在患者的实验室检查中，血常规中看到的细胞主要是中性粒细胞，并且白细胞计数一直在稳步上升，这是一个令人放心的迹象。

新近移植的患者如果出现新的发热，通常要进行相当积极的检查，包括血液和尿液的培养以及一些基本的影像学检查，特别是当患者处于中性粒细胞减少的时期。在造血干细胞移植后的早期，许多患者还没有免疫能力来应对感染而产生发热症状，所以应密切监测患者的其他生命体征，看是否有心动过速、相对低血压和血氧饱和度下降，因为这些可能是脓毒症的早期预警信号。ES患者也可以有肺水肿的发现或胸部X线的弥漫性不透明。这些胸部影像学检查结果可能是继发于上文讨论的炎症介质引起的毛细血管通透性增加。另外，还应密切关注患者的每日体重和出入量比例，因为这些数据有助于促进预判患者的临床表现。

为了在排除感染原因的同时提供适当的覆盖，通常会经验性使用抗生素，如头孢他啶。本例患者可以开始经验性使用头孢他啶，并继续头孢他啶治疗直至至少发热24~48小时。

总体而言，ES很少需要治疗，而且常常在没有重大干预的情况下能自行缓解。既往研究中使用了不同剂量的口服强的松和静脉注射甲基强的松龙来缓解症状，但仍未明确最佳的用药方案或减量计划，仍需要继续评估。但在临床上，当使用类固醇时，与ES有关的症状通常在几天内迅速缓解。

病例小结

本病例告诉我们，在造血干细胞移植后的早期，患者很容易出现多种感染性和非感染性并发症。虽然尽快彻底排除感染原因是很重要的，但也应探讨患者生命体征或症状变化的其他解释，如ES。

参考文献

A 54-Year-Old Male With Fever and Diarrhea After HSCT. https://www.cancertherapyadvisor.com/slideshow/clinical-quiz/a-54-year-old-male-with-fever-and-diarrhea-after-hsct/

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny