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病例学习：如何处理化疗后腹痛伴中性粒细胞减少症患者

2023年04月28日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

以下病例关注一例38岁女性患者，通过对化疗后腹痛伴发热的临床管理，来复习抗生素的合理使用。

病例资料

现病史：

患者，女性，38岁，因“腹痛伴发热”就诊。腹痛伴发热发生在末次化疗后约14天。此外，患者无畏寒，无寒战或其他感染的症状。

既往史：

患者既往诊断为三阴性乳腺癌，接受化疗治疗。目前的治疗方法包括环磷酰胺和多柔比星（AC），每21天x 4个周期。在接受末次化疗的10天后，患者的全血细胞计数（CBC）结果显示中性粒细胞减少（表1）。

表1 患者的全血细胞计数（CBC）检查

屏幕截图 2023-04-11 122639.png

诊疗经过：

考虑到实验室检查结果，曾给予患者使用左氧氟沙星750mg每天一次口服，作为预防治疗。

提问

下列哪项是管理该患者发热性中性粒细胞减少症的正确方法？

A. 使用阿莫西林-克拉维酸钾加左氧氟沙星进行门诊治疗。

B. 使用阿莫西林-克拉维酸钾加环丙沙星进行门诊治疗。

C. 静脉注射头孢吡肟进行住院治疗。

D. 静脉注射头孢吡肟加万古霉素进行住院治疗。

答案

C. 静脉注射头孢吡肟进行住院治疗。

解释

对于有发热的癌症患者，应始终评估与严重感染有关的并发症。风险评估将指导下一步的管理和经验性抗生素治疗, 包括抗生素的使用方式（口服或静脉注射），治疗环境（住院或门诊），以及抗生素的治疗时间。风险评估可以使用多国癌症支持护理协会（MASCC）的评分系统进行评估。主要的评分标准包括：

无/轻度症状或中度症状的发热性中性粒细胞减少症；
存在或不存在低血压；
实体瘤或血液系统恶性肿瘤，既往无真菌感染；
存在或不存在需要补液的脱水；
门诊情况；
年龄；

根据发表在《临床传染病》杂志（Clinical Infectious Disease）上的美国传染病协会指南的最新更新，患者达到以下标准，则被认为是高风险：

预期长期（>7天持续时间）和严重的中性粒细胞减少症（细胞毒化疗后中性粒细胞绝对计数≤100个/mm³），和/或：
存在严重的医学合并症，例如：
-血流动力学不稳定；
-黏膜炎影响吞咽或引起严重腹泻；
-新发的神经系统或精神状态改变；
-新的肺部浸润，低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病；
MASCC评分<21

高危患者需要入院接受经验性的静脉抗生素治疗。总体来说，建议使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物（如头孢吡肟）、碳青霉烯类药物（如美罗培南或亚胺培南-西司他丁）或哌拉西林-他唑巴坦的治疗。如果临床怀疑或证明存在抗菌生素耐药，以及为了处理并发症，如低血压或肺炎，可将其他抗生素包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类和/或万古霉素添加到初始方案中。

在本病例研究中，该患者符合高危标准。因此，将患者收住入院以及静脉注射头孢吡肟是有必要的。由于该患者不符合添加万古霉素的标准，因此不建议使用万古霉素。以下是需要抗生素额外覆盖革兰氏阳性菌（如万古霉素）的适应证：

血液动力学不稳定或严重败血症的其他证据；
肺炎的影像学证据；
革兰氏阳性菌血培养阳性（确认细菌敏感性之前）；
疑似导管相关感染；
任何部位的皮肤或软组织感染；
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植；
如果给予氟喹诺酮类或头孢他啶药物预防，出现严重的黏膜炎；

在本病例研究中，患者已预防性地使用左氧氟沙星，结合临床及实验室检查结果，随后使用头孢吡肟来控制感染是合适的，万古霉素在此并不适用。

参考文献

1.Managing Neutropenia in a Patient with Abdominal Pain Following Chemotherapy. https://www.cancertherapyadvisor.com/slideshow/clinical-quiz/managing-neutropenia-in-a-patient-with-abdominal-pain-following-chemotherapy/
2. Freifeld AG, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny