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【杨志敏团队临证思维㉛】温水蠲饮治肝癌术后合并胸腔积液

2023年04月04日

来源：中国中医药报

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肝癌肝切除术后，部分患者因术中失血量、肝门阻断时间、术后低蛋白血症及腹腔积液等因素影响，容易合并出现胸腔积液。西医治疗主要以纠正低蛋白血症、行胸腔穿刺抽液治疗等为主。中医治疗则在分析患者发病病机的基础上辨证施治。

本案患者在肝癌术后合并出现胸腔积液，经西医反复治疗无效前提下，求诊于中医。笔者诊后辨其主要病机为先后天之本俱不足，水寒土虚，两感于寒，以“太阳为开”理论为指导，采用温水蠲饮之法，获得显效。现整理总结如下。

黄某，女，57岁。2014年11月24日行剖腹探查及左肝癌切除术，术后复查提示胸腔积液，给予胸腔闭式引流，恢复稳定后于12月30日出院。出院后气促、胸闷症状反复，2015年1月5日复查胸片提示：左侧胸腔中等量积液，并邻近肺组织含气不全；心影增大。遂以肝癌术后胸腔积液收入广东省中医院外科治疗。1月30日行内科胸腔镜检查，镜下可见膈肌及前胸壁与肺粘连紧密，难以探查，后胸壁未见新生物及活动性出血，予以反复吸引胸腔积液治疗。2月9日起开始出现反复发热，复查CT提示肺不张，并有局部积液包裹，肺部感染加重。多次行胸水B超定位及床边胸腔穿刺引流术。邀院内外专家会诊后，遵意见予大剂量白蛋白冲击疗法改善低蛋白血症，加强营养支持，万古霉素联合舒普深静脉滴注抗感染，于2月18日退热。2月24日患者再次出现发热，考虑继发真菌感染可能，予以大扶康口服抗真菌治疗，并改用特治星抗感染，现发热反复，左胸积液持续引流后效果不佳，遂转入广东省中医院中医经典科寻求中医治疗。

3月3日初诊：患者神清，精神稍疲倦，活动后气促，难以平卧，少许咳嗽，无明显咯痰，热势较前明显下降，近2日无发热，纳眠一般，昨日解黄色烂便多次，小便调。舌淡苔白，左脉关尺濡，右脉寸浮滑，关弦滑。

辨证：太阳少阴合病，下虚上实。

分析：《素问·通评虚实论》云：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者，肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死，余脏皆如此。”患者久病，先后天之本俱不足，阴浊内生，外寒袭表失解，水邪上逆，发为饮病。
治法：温水蠲饮。

处方予变通小青龙汤合肾四味加减：麻黄5g，桂枝30g，赤芍45g，炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生晒参45g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下）。1剂，水煎服。

3月4日二诊：患者神清，精神较前改善，活动后气促及咳嗽较前减少，无明显咯痰，无发热，纳眠一般，大便次数多，小便量多。舌淡苔白，左脉濡，右寸滑稍浮，右关滑。患者服药后小便增多，脉象改善，故在原方基础上减麻黄、桂枝、赤芍，改以破格救心汤为主，继续温养先后天之本，同时兼顾蠲饮。处方以破格救心汤合肾四味加减：炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45g，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下），生晒参45g。1剂，水煎服。

3月5日三诊：患者神清，精神改善，活动后时有气促、咳嗽，无咯痰发热，纳眠一般，大便可，小便量仍多。予拔除胸腔引流管。舌淡苔白，脉沉弦细。考虑水饮仍内盛，本虚较前改善，易炮天雄为生附子40g，加强破阴散寒之力，余药守方治疗。4剂，水煎服。

3月9日四诊：患者症状大致如前，现少许咳嗽气促。舌淡暗苔薄白，左脉寸关濡弱，尺浮弦，右脉寸、关浮滑，尺沉弱。复查胸片，与2015年3月2日旧片比较：左肺炎症较前吸收、减少；左侧少量胸腔积液，部分为叶间积液，较前有所吸收减少。《素问·示从容论》云：“夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内著也；怯然少气者，是水道不行，形气消索也；咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”肾主纳气，治疗改回守先后天之本为主。处方以破格救心汤合温氏奔豚汤加减：炮天雄120g，干姜60g，炙甘草60g，红参30g，生山萸肉120g，龙骨30，牡蛎30g，煅磁石30g，沉香10g（后下），怀山药60g，茯苓45g，姜制砂仁10g，泽泻30g，怀牛膝45g。

患者经治疗后神清，精神较前明显好转，现气促及咳嗽少许，纳眠一般，二便可。于2015年3月16日出院，随访期间病情稳定。

按患者久病，两本不足，水寒土虚，辨证为少阴太阳合病。《素问·六微旨大论》谓：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”太阳与少阴互为表里，相互影响。考虑本案患者外寒袭表失解，太阳不开，寒邪由表入里，外寒引动内饮，水邪上逆，停而成饮。患者因虚致实，非得扶正托透，否则伏邪难以尽出，故当以温水蠲饮为法，方用变通小青龙汤。本案患者服药后小便增多，此为水道得通，饮邪下归于泉，膀胱气化而出，肾水得以封藏、静顺。

肺为水之上源，饮邪停于肺脏，影响水液输布之路，遂见土失健运、膀胱气化不利。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》小青龙汤中见种种变法“若渴去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。”此均为水饮内停，正邪虚实不同之变通治法。

（本文转载自中国中医药报，作者为广东省中医院潘宗奇）

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